jueves, 3 de mayo de 2012

Histerectomía Vaginal


HISTERECTOMÍA VAGINAL.


Procedimiento quirúrgico mediante el cual es extirpado el útero por vía vaginal.
Este procedimiento, se clasifica como una cirugía LIMPIA – CONTAMINADA, dado que la flora bacteriana vaginal contamina la cavidad peritoneal, sea cual fuere el protocolo de preparación preoperatoria al que la paciente haya sido sometida.

La vía vaginal se impone a la vía abdominal en los casos siguientes:

·         Histerocele.
·          Patologías de relajación del piso pélvico.
·         Obesidad.
·         ÚteroMóvil.
·         Ausencia de adherencias intraabdominales.
·          Ausencia de Cáncer útero – anexial.
·          Ausencia de Patologías ortopédicas que imposibiliten la posición de litotomía.
·         Arco pubianoestrecho.
·          Exclusión de patologías abdominales asociadas.
·          

Se limita o contraindica la vía vaginal de estar presentes una o más de las siguientes circunstancias:

·         Ausencia de Histerocele.
·          Vagina Estrecha.
·         Arcadapúbicaestrecha.
·         Intertuberosoestrecho.
·         Cirugíaspélvicasprevias.
·         Útero no móvil.
·         Adherencias.
·         Antecedentes de EPI crónica.
·         Masasútero – anexialesvoluminosas.
·         Coexistencia de patología abdominal.

·          Experiencia limitada del equipo quirúrgico.
·          Necesidad de otros procedimientos quirúrgicos abdominales.

No debe olvidarse que además de la extirpación del útero, en esta cirugía deben cumplirse los siguientes objetivos:

·          Evitar sangrados excesivos o innecesarios.
·          Guardar los principios de una adecuada asepsia y antisepsia.
·         Profilaxis o antibioticoterapiaadecuada.
·          Evitar traumatizar innecesariamente los tejidos.
·          Restaurar la anatomía funcional de las vísceras y estructuras de sostén pélvico.
·          Detectar y corregir anormalidades y/o patologías asociadas.

INDICACIONES: 

ü  hemorragia uterina disfuncional  severa.
ü  Leiomiomas pequeños y asintomático asociados con:
ü  neoplasia intraepitelial cervical.
ü  carcinoma in situ.
ü  síntomas de prolapso uterino asociado con:
ü  relajación de las paredes vaginales.
ü  que el útero no se encuentre adherido por algún proceso pélvico.
COMPLICACIONES.
La histerectomía es un procedimiento que aún hoy en día, a pesar de todos los adelantos alcanzados en el campo de la anestesiología, antibioticoterapia, anti coagulación, materiales de drenaje y de sutura, conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad asociada.

La aparición del riesgo está asociado a las siguientes variables:

·          La salud general de la paciente.
·         La edad.
·         Patología de base.
·          Patologías asociadas a la de Base.
·         Riesgo de Tromboembolismo.
·         Experticia del cirujano.
·         Técnicaoperatoria.
·          La urgenciadelprocedimiento.

1.    Complicacionesintraoperatorias.

1.1. AccidentesAnestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperaciónanestésica.
1.4. Lesiones de otrasvísceras.


2.    ComplicacionesInmediatas. (primeras 24 horas)

2.1. Hemorragias intraabdominales.
2.2. Hemorragia de cúpula vaginal.
2.3. Íleo.
2.4 choquehipovolemico

3.    Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)

3.1. Fístulas vesico-vaginales.
3.2. Fístulas uretero-vaginales.
3.3. Fístulas entero-vaginales.
3.4. Hematoma de cúpula vaginal.
3.5. Absceso de cúpula vaginal.
3.6. Enfermedad tromboembolica.

3.7. Retención Urinaria.
3.8. Pielitis.
3.9. Hemorragia de cúpula vaginal.
3.10. Infección del manguito vaginal.

4.    Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).

4.1. Granulomas de cúpula vaginal.
4.2. Prolapso de trompas por cúpula vaginal.
4.3. Prolapso de Cúpula Vaginal.
4.4. Disfunción sexual pos histerectomía
4.5. Distimia pos histerectomía 

PATOLOGÍA DE LOS ANEXOS:(tumores benignos malignos  de los ovarios , quistes inflamatorios tubo ováricos, endometriosis del ovario y los ligamentos uterosacro).

ANEXO: VIDEO HISTERECTOMIA VAGINAL


PROTOCOLO

INSTRUMENTAL:

·         Canasta de legrado o accesorio de colporrafia.
·         Canasta de mediana, ginecología, laparotomía, apéndice o hernia.
·         Canasta de histerectomía vaginal.
·         Valvasginecológicas.

ELEMENTOS:


            _        paquete de ropa.
-         Lápiz de mono polar.
-       Compresas.

INSUMOS:

·         Sonda de Foley 16x15 ó 14x5.
·         Cistoflo.
·         Mechasvaginales.
·         Jeringa de 10cc.
·         Jalea u lubricante.

 SUTURA:

·         Catgut crómico 2- 0- 1 aguja de ½ circulo  redonda  de 36.5mm-
·         Seda trenzada 0- 2/0 aguja de ½ circulo  redonda de 36.5 mm y de 3/8 cortante de 25 mm.
·         Catgut crómico 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 36.5 y de 3/8 cortante de 25mm.
·         Hb 10.

ANESTESIA:

·         General, peridural ó raquídea

ARREGLO DE MESA  HISTERECTOMIA VAGINAL
MESA DE RESERVA

                                                        


  1. Paquete de ropa
  2. Compresa de referencia con porta agujas y suturas
  3. Mango de bisturi
  4. Tijera de metzembaum
  5. Tijera de mayo
  6. Pinzas de disección
  7. Pinzas Kelly
  8. Pinza Rochester
  9. Pinza Henny
  10. Pinza Babcock
  11. Pinza Allis
  12. Pinza de cuello
  13. Especulo
  14. Sonda
  15. Gasas
  16. Riñonera
  17. pinzas campo
1TÉCNICA QUIRURGICA

1)    Asepsia y antisepsia del paciente.

2)    Se reparan los labios mayores con  seda 2/0 SH

3)    La vejiga se evacua con una sonda de Foley # 16 (se aplica lubricante en la punta) conectada al Cistoflo y se infla el balón con solución salina (el balón debe ser probado antes de pasarlo).

4)    Se introduce el especulo vaginal y con pinza de cuello o tenáculo se tracciona el útero hasta su visualización, se retira el especulo.

5)    Se realiza una incisión transversal con Hb # 10 en la mucosa de la pared vaginal anterior por debajo de la unión del útero con la vejiga.

6)    Con tijera de Metzembaum se libera la vejiga de la pared del útero terminando esta disección con gasa hasta llegar al repliegue vesicouterino, si se llega a lesionar la vejiga se sutura con catgut cromico2/0 sh.

7)    Se incide el pliegue vesicouterino con tijera de Metzembaum y se inserta una valva angosta para mantener la vejiga y uréteres rechazados.

8)    Con tijera de Metzembaum se va separando la mucosa terminando con disección roma (dedos con gasas) esto se  hace hasta ver el peritoneo, quedando expuestos ambos ligamentos uterosacro.

9)    El ligamentouterosacro se toma con pinzas Henneay o Rochester se secciona con tijera de Metzembaum y se colocan puntos de transfixión con catgut cromico2-1 ct1, se repara con pinza Kelly curva.

10) El ligamento cardinal izquierdo se toma con pinza Henneay o Rochester, se secciona con tijera de  Metzembaum y se colocan puntos de reparo con catgut crómico 2-1 ct1.

11) La arteria uterina se pinza con Henneay o Rochester, con Metzembaum y se secciona con puntos de transfixión con cc 2-1 ct1.

12) El ligamento ancho izquierdo se pinzan y se colocan  puntos de transfixión con Henneay o Rochester , con Metzembaum y con cc 2-1 ct1-

13) Se realiza el mismo procedimiento con el ligamento ancho uterosacro, cardinal, la arteria uterina y el ligamento ancho derecho.

14) Con pinza de cuello se toma el cuerpo uterino y es extraído de la pelvis.

15) Luego se toma la porción superior del ligamento ancho, del cabo uterino de la trompa el ligamento suspensorio del ovario y el ligamento redondo del lado izquierdo con pinza Rochester o Henneay, se secciona con tijera de Metzembaum y se colocan puntos de transfixión con cc 2-1 ct1 y se deja reparado con Kelly curva, se hace lo mismo del lado derecho.

16) Se extrae el útero para enviarlo a patología.

17) Se pasa cc1 ct1, a través del borde derecho de la incisión de la mucosa anterior que toma la pared posterior de la vejiga superficial hasta la incisión peritoneal, esta sutura continua con el ligamento redondo y el muñóntubo ovárico con el fin de que el peritoneo recubra a estos tejidos.

18) Se continúa recubriendo o englobando el peritoneo sobre el ligamento ancho, arterias uterinas, ligamentos cardinales y uterosacro atravesando estas suturas hasta el fondo del saco posterior y se anuda la sutura uniendo todos estos ligamentos hasta la cúpula vaginal.

19) Se realiza lo mismo del lado izquierdo quedando ocluida la incisión vaginal.

20) Con cc 2/0 ct1 se colocan puntos en la mucosa anterior, peritoneo anteriory mucosa posterior.

21) La sonda se retira a los dos días, por lo general se hacen ejercicios vesicales a las 8 horas.

22) Conteo de gasas, sutura e instrumental-

23) Se retiran los puntos de seda de los labios mayores.

24) Posterior mente se realiza colporrafia anterior y posterior

COLPORRAFIA

Reparación de la vagina, Corrección plástica de la pared vaginal en los prolapsos genitales. Se llama: Colporrafia anterior, cuando la reparación es del Cistocele. Colporrafia posterior, cuando la reparación es del Retócele.

CISTOCELE:es la protrusión o hernia de la vejiga que baja hacia la apertura vaginal. La debilidad de la pared muscular en esta condición puede producir que la orina se escape de la vejiga cuando hay aumento de la presión abdominal interna como cuando se tose o se estornuda.


TRATAMIENTO:
En ocasiones se le indica la práctica de ejercicios perineales para rechazar los músculos debilitados. Son más eficaces en la primera fase del Cistocele. Si la operación no está indicada cabe utilizar un pesario en cuadros leves. Este es un dispositivo que se coloca en la parte superior  de la vagina para conservar otros órganos como la vejiga, útero o intestinos, por lo general tiene forma anular o rosquilla y estáhecho de caucho o plástico. El ginecólogo escoge el tipo de tamaño del pesario y lo coloca.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
El tratamiento de Cistocele y la reparación del pared abdominal reciben el nombre de colporrafia anterior, y lo que se realiza para reparar el recto celé se  llama colporrafia posterior.

COLPORRAFIA ANTERIOR


La colporrafia anterior consiste en la reparación de un abombamiento de la mucosa vaginal anterior produciendo un Cistocele. esto se presenta cuando hay un prolapso uterino.

URETEROCELES- CISTOCELES:
La hernia de la uretra y de la base de la vejiga a través del diafragma pelviano suele ocurrir como el resultado del estiramiento de relajación del sostén aponeurótico de los músculos del piso pelviano durante el pasar del tiempo del conducto vaginal en la mujer multípara.
También suele ocurrir en mujeres de mayor edad que no han tenido hijos debido a una atrofia del musculo facial y relajación similar del diafragma urogenital.
La hernia de la uretra uretroceles puede aparecer separadamente de la hernia de la base de la vejiga Cistocele pero generalmente pueden producirse juntas el cual determina la cistoureteroceles
                                  
SINTOMAS:
Incontinencia urinaria.
PROTOCOLO

INSTRUMENTAL:
·         Canasta de hernias o apéndice
·         Canasta de legrado
ELEMENTOS:
·         Paquete de ropa
·         Compresas
·         Campos ginecológicos

INSUMOS:
·         Sonda de Foley 16x5.
·         Jeringa de 10cc.
·         Cistoflo.
·         Gasas.
·         Guantes.
·         Mechasvaginales.
SUTURA:
·         Catgut crómico 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 36.5mm, mucosa.
·         Catgut crómico 1-0 aguja de ½ circulo redonda de 36.5 mm, pilares.
·         Seda trenzada 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 25mm, labios mayores

ARREGLO DE MESA DE COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR

  1. mango de bisturi 3,7
  2. Tijera de metzembaum
  3. tijera de mayo
  4. pinza de disección c/s garra
  5. Pinza Kelly curva o  Kelly adson
  6. Pinza allix
  7. gasas
  8. riñonera
  9. compresa de referencia con suturas, jeringa, porta aguja, sonda de foley
  10. pinza de cuello y especulo
  11. Cistoflo
  12. guantes
  13. paquete de ropa y canasta del instrumental
  14. pinza de campo
TÉCNICA QUIRÚRGICA.

1)    Posición de litotomía y vestida del paciente.

2)    Colocacion de los puntos de seda 2/0 en los labios mayores con el fin de separarlos y dejar expuestos el campo operatorio.

3)    Se coloca la sonda de Foley.

4)    Se coloca el especulo vaginal para que el cirujano pueda observar hasta que llegue al Cistocele con pinza de cuello o tenáculos se  tracciona el cuello uterino hasta adelante.

5)    Se colocan 2 pinzas allis en la pared inferir de la pared vaginal anterior  y otra mas o menos a 2 cm del meato uretral.

6)    Con Mb 3 h 10 se realiza una incisión en la mucosa de la pared anterior entre las pinzas allis (verticalmente).

7)    Con pinzas allis se toman los bordes de esta incisión y se introduce la punta de la tijera de metzembaum debajo de la mucosa como labrando un túnel, Abriendo y cerrando las tijeras de metzembaum, esto se hace para separar la mucosa vaginal anterior de la fascia pubovesical.

8)    Se incide esta mucosa en la línea media con tijera de metzembaum abriendo lateralmente o en forma de abanico, la disección termina hasta alcanzar la región del meato urinario con disección roma (dedos de los cirujanos envueltos en gasa), evitando así lesionar  la uretra.

9)    Con esa disección se deja expuesta la fascia pubovesicouterino.

10) Con pinza de disección se levanta la vejiga lo suficiente para exponer mejor los pilares de la fascia pubovesicouterino que queda al lado y lado de la vejiga.

11) Estos pilares son afrontados a la línea media y suturada al cuello uterino con cc 1 ct1


NOTA: siempre que se valla hacer una colpoperinorrafia se hace primero una colporrafia anterior y luego la colporrafia posterior

COLPORRAFIA POSTERIOR


Consiste en la reparación de un abombamiento de la pared vaginal posterior y el peritoneo, debido a que se presentan un retrocede por alteración de los musculos elevadores del anolo cual produce incontinencia fecal.
Indicaciones:
·  Multiparicidad vaginal.
·  Prolapsotetrócele.

Contraindicaciones:
·         Hemorragias.
·         Fistula recto vaginal.
PROTOCOLO

INSTRUMENTAL:

·         Canasta de hernias o apéndice
·         Canasta de legrado o accesorio de colporrafia.

ELEMENTOS:

·         Paquete de ropa
·         Compresas
·         Campos ginecológicos o dos fundas o perneras

INSUMOS:

1)    Sonda de Foley 16x5.
2)    Jeringa de 10cc.
3)    Cistoflo.
4)    Gasas.
5)    Guantes.
6)    Mechasvaginales.

SUTURA:

·         Catgut crómico 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 36.5mm, mucosa.
·         Catgut crómico 1-0 aguja de ½ circulo redonda de 36.5 mm, pilares.

Medicamentos y soluciones:
·         Soluciónsalina.
·         Xilocaina jarabe o gel lubricante.
TÉCNICA QUIRURGICA

)  -  se colocan 2 pinzas allix a lado y lado de la pared vaginal posterior.

2)    Con Mb 3 h 10 se realiza una incisión de forma lateral de pinza a pinza en la mucosa vaginal posterior, con  el fin de disecar o reparar la mucosa posterior de la mucosa rectal.

3)    Se profundiza la incisión con tijera de metzembaum  y pinza de disección con garra o gasas.

4)    Se van traccionando los bordes de la mucosa con pinza allix.

5)    Se disecan los musculos elevadores del ano con gasa y se colocan puntos de catgut cromado 1 ct1 con el fin de reforzar la pared vaginal posterior.

6)    El excedente de la mucosa vaginal se seccionan con tijera de metzembaum y se aproximan los bordes de catgut cromado 2/0 ct1. 


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