martes, 1 de mayo de 2012

Histerectomia Abdominal


LA HISTERECTOMÍA A TRAVÉS DE LA HISTORIA

Diversos autores reseñaron a la histerectomía a través del tiempo. Los primeros datos encontrados fueron sobre la histerectomía de tipo vaginal, iniciando en el siglo V a.C. Posteriormente, se hallaron más registros de casos únicos en el siglo II d.C. por Sorano de Efesco, en el año 1517 d.C por el italiano Jacopo Berengario de Capri y en 1560 por Andrea dellaCroce de España. En 1600 fueron recopilados y publicados 26 casos de histerectomías vaginales por Schenck de Grabenberg. Mientras que, entre 1800 y 1816 Baudelocque llevó a cabo 23 histerectomías en Francia; por otra parte, Wrisberg es el primero en recomendar la histerectomía vaginal por cáncer de útero presentando un trabajo a la Academia Real de Medicina de Viena en 1810. Otros hallazgos importantes fueron los de Langenbeck, Recamier, Herman y Werneberg, ya que, obtuvieron resultados exitosos en las histerectomía que efectuaron. Así como, los de Czerny, Billroth, Mikuliez, Schroeder, Kicher, Teuffel y Spencer Wells, a finales de 1800, por haber estudiado sistemáticamente y desarrollado dicha técnica. Ahora bien, la histerectomía de tipo abdominal en sus comienzos se pensaba inaceptable por ciertos médicos como James Jonson, director del London Medico-ChirurgicalReview, quien declaró lo siguiente en 1825 “Nosotros consideramos que la extirpación del útero no asociado con protrusión o inversión previas representa una de las operaciones más crueles e impracticables concebidas o ejecutadas por el hombre. No es nuestra intención desalentar intervenciones quirúrgicas audaces y novedosas, pero existe un límite que sería imprudente sobrepasar.” (Citado por Thompson, 1993); sin embargo ese mismo año, Langenbeck fue el primero en intentar extraer un útero con cáncer cervical por ésta vía, después le siguieron Charles Clay en 1843, A.M. Heath y John Bellinger en 1846 siendo la hemorragia la causa principal de muerte en todos los casos. Fue Walter Burham quien logró efectuar la primera histerectomía abdominal exitosa en 1853 y ese mismo año G. Kimball le sigue; no obstante, fue hasta 1864 cuando se empieza a controlar la hemorragia gracias a un artículo publicado por Koeberle donde propuso ligar el pedículo vascular mayor de la parte inferior del útero. A principios de 1900 la tasa de mortalidad se redujo a menos del 1% y la histerectomía comenzó a ser una opción para el tratamiento de enfermedades y síntomas ginecológicos (Thompson, 1993).

 

HISTERECTOMIA

 



 

 

 

Es la cirugía para extirpar el útero o la matriz de una mujer. El útero es el área donde el bebé crece cuando una mujer está en embarazo.
Descripción
Durante una histerectomía, el médico puede extirpar todo el útero o sólo parte de éste. Las trompas de Falopio (conductos que conectan los ovarios al útero) y los ovarios pueden también extirparse.


Tipos de histerectomía:
  • Histerectomía parcial (o supracervical): se extirpa sólo la parte superior del útero. El cuello uterino se deja en su lugar.
  • Histerectomía total: se extirpa todo el útero y el cuello uterino.
  • Histerectomía radical: se extirpa el útero, el tejido en ambos lados del cuello uterino y la parte superior de la vagina. Ésta se hace principalmente si usted tiene cáncer.

Hay muchas formas diferentes de llevar a cabo una histerectomía y se puede hacer a través de una incisión quirúrgica ya sea en el abdomen o en la vagina.

El médico la ayudará a decidir qué tipo de histerectomía es la mejor para usted. El procedimiento específico depende de su historia clínica y de la razón para la cirugía.
  • Histerectomía abdominal: el cirujano hace una incisión quirúrgica de 5 a 7 pulgadas en la parte inferior de su abdomen. El corte puede ir ya de arriba a abajo o a través del abdomen, justo por encima del vello púbico. Éste se denomina corte tipo bikini.
  • Histerectomía vaginal: el cirujano hace un corte en la vagina, a través del cual saca el útero. La herida se cierra con puntos de sutura.
  • Histerectomía laparoscópica: un laparoscopio es un tubo angosto con una cámara diminuta en el extremo. El cirujano hará de 3 a 4 incisiones pequeñas en su abdomen e introducirá el laparoscopio y otros instrumentos quirúrgicos a través de dichas aberturas. Luego, corta el útero en pedazos pequeños que se puedan extraer a través de estas pequeñas aberturas.
  • Histerectomía vaginal asistida por laparoscopio: el cirujano extirpará el útero a través de un corte en el interior de la vagina. Se utiliza un laparoscopio para guiar el procedimiento.
  • Histerectomía robótica: este procedimiento es similar a la cirugía laparoscópica, pero se utiliza una máquina especial (robot). La cirugía robótica casi siempre se usa para llevar a cabo una histerectomía cuando una paciente tiene cáncer o sobrepeso y la cirugía vaginal no es segura.

Por qué se realiza el procedimiento

Existen muchas razones por las cuales una mujer puede necesitar una histerectomía. El procedimiento se puede recomendar si usted tiene:
  • Cáncer del útero, con mayor frecuencia cáncer endometrial.
  • Cáncer de cuello uterino o una afección precancerosa del cuello uterino llamada displasia cervical.
  • Cáncer ovárico.
  • Complicaciones durante el parto, como el sangrado incontrolable.
  • Dolor crónico (prolongado) de la pelvis.
  • Endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos.
  • Sangrado vaginal intenso y prolongado que no puede controlarse con medicamentos u otras cirugías.
  • Deslizamiento del útero hacia la vagina (prolapso uterino).
  • Tumores en el útero, como miomas uterinos.
  • Adenomiosis, la cual provoca períodos abundantes y dolorosos.

La histerectomía es una cirugía mayor. Es posible que su problema se pueda tratar sin esta cirugía. Hable con su médico acerca de todas las opciones de tratamiento. Los procedimientos menos invasivos abarcan:
  • Embolización de las arterias uterinas.
  • Laparoscopia pélvica.
  • Extirpación del endometrio.


La histerectomía abdominal total

Esta es la extirpación del útero y el cuello uterino, porque juntos forman el útero entero.
Acrónimo: TAH



Descripción del procedimiento: El médico hace una incisión en la pared abdominal para exponer los ligamentos y los vasos sanguíneos que rodean el útero.Los músculos en el abdomen no se suele cortar, pero separados, con retractores. Los ligamentos y los vasos sanguíneos se separan del útero y los vasos sanguíneos se atan para que cicatricen y no sangren. Entonces, el útero con el cuello del útero, se elimina por cortándolo en la parte superior de la vagina. La parte superior de la vagina se repara por cosido, de manera que un agujero no se deja. Esto se llama la cúpula vaginal.
Indicaciones y contraindicaciones: Esta es la mejor opción para usted si se trata de una posibilidad de cáncer, miomas grandes, nunca han dado a luz por vía vaginal, etc.es el más invasivo de los tipos de cirugía y la que puede implicar la el más largo de recuperación.Existe el riesgo de contraer la infección de la incisión.
Recuperación inicial: esperar entre 6 y 8 semanas de recuperación, con el levantamiento de las restricciones y el esfuerzo de todo este período. También es normal esperar a tener una restricción en el coito para la totalidad del período de recuperación inicial.

La histerectomía abdominal parcial

Esta es la eliminación de la parte superior del útero, dejando intacto el cuello uterino. Juntos forman el útero entero.
Acrónimo: HSA
Una histerectomía subtotal abdominal (HSA) significa que sólo la parte superior del útero se extirpa el cuello uterino se deja en su lugar.
Indicaciones y contraindicaciones: Esta podría ser una opción para usted si usted no se trata de un cáncer y han tenido frotis de Papanicolaou claras. Dejando el cuello del útero en su lugar puede dar lugar a mini-períodos, como el cuello del útero puede contener suficiente tejido para la menstruación. A menudo el cirujano cauterizar el cuello del útero para evitar el mini-períodos.
Posibles procedimientos adicionales quirúrgicos que se realizan al mismo tiempo:

Salpingooforectomía bilateral

Esto implica la extirpación de ambos ovarios y ambas trompas.
Acrónimo: BSO
Descripción del procedimiento: A veces, ambos ovarios y las trompas de Falopio, al mismo tiempo se realiza una histerectomía. Cuando ambos ovarios y las trompas de ambos se retiran, se llama Salpingooforectomía bilateral que suele reducirse a la BSO. (Bilateral = ambos lados, salpingo = las trompas de Falopio, los ovarios=oophore, ectomy=retiro)
Indicaciones y contraindicaciones: La extirpación de los ovarios se recomienda con más frecuencia cuando los ovarios están enfermos. Su médico también podrá recomendar su expulsión en el caso de los cánceres que son sensibles a las hormonas producidas por los ovarios. Si la endometriosis o la adenomiosis se sospecha, algunos médicos sugieren que la extirpación de los ovarios. La remoción de los ovarios se te meta en la menopausia quirúrgica, que puede dar lugar a desequilibrios hormonales y podría ponerlo en un mayor riesgo de enfermedad cardiaca, algunos tipos de cáncer de mama y podrían dar lugar a trastornos de la coagulación.





HISTERECTOMIA ONCOLOGICA

En 1974, PIVER definió cinco clases de extensión en la histerectomía oncológica (Cuadro33 y Fig.12). La histerectomía oncológica es una intervención quirúrgica laboriosa y aún en manos expertas ocurren hemorragias transoperatorias por lo que siempre se debe tomar la precaución de tener cuatro a seis bolsas de sangre cruzada disponibles. Debe prepararse el colon para abatir las enterobacterias, administrarse antibióticos profilácticos y tomar las medidas profilácticas para evitar tromboembolias. El anestesiólogo debe tener experiencia en cirugíaoncológica. El cirujano debe ser ayudado por otro cirujano con experiencia, nunca por un médico interno o un residente sin experiencia. El hospital donde se intervenga la paciente debe contar con la posibilidad de poder realizar estudios histopatológicos transoperatorios y tener el apoyo de un servicio de terapia intensiva por lo que pudiera ocurrir. La paciente debe extender por escrito su consentimiento informado por lo que el médico responsable debe enterar a la paciente y a sus familiares las posibles complicaciones entre otras:


CUADRO 33.
LAS CINCO CLASES DE HISTERECTOMÍA DE PIVER


CLASE
DESCRIPCIÓN
INDICACIÓN
I
Histerectomía extrafascial
con resección de cúpula vaginal
Displasiasevera
Carcinoma in situ 
HGSIL(High grade squamous intraepithelial lesion)
(NIC III Bethesda) Carcinoma microinvasor IA1
II
Histerectomía moderadamente ampliada (histerectomía radical modificada) con resección de la mitad de los ligamentos utero- sacros y cardinales en ambos lados y resección del tercio superior de la vagina
Carcinoma microinvasor IA2
III
Histerectomía con resección
total de los ligamentos utero-sacros y cardinales en ambos lados, resección de la mitad superior de la vagina y linfa- denectomía pélvica. Biopsia de ganglios paraaórticos y paracavales (histerectomía radical)
Bordes de cono cervical desconocidos
Etapas IB y IIA
IV
Lo mismo que en la clase III
con resección de todos los
tejidos periureterales. Resección amplia de paracolpos. Ligadura de la arteria vesical superior
Recurrencia del tumor pero
es posible conservar la vejiga
V
Lo mismo que la Clase IV y resección de la porción ureteral afectada y/o de la porción vesical afectada y ureteroneocistostomía
Recurrencia con tumor en uréter distal o en vejiga
Fuente: Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. ObstetGynecol 1994;44:265.



Histerectomía radical clases II y III; se muestran los puntos de disección







PROTOCOLO DE INSTRUMENTACIÓN

Posición: decúbito supino
Anestesia: peridural, raquídea o general.

Elementos

-  paquete de ropa
-  compresas
-  rollos abdominales
-  lápiz del monopolar
Insumos

- guantes estériles
-  gasas
-  torundas o maní
-  aseptojeringa
-  apósito abdominal
-  adherente
-  cuando hay cáncer se debe llevar otros insumos como:
-  tubos de ensayo estériles o frascos para patología
-  baja lenguas
-  laminas de vidrio

Suturas

-  catgut cromado 2 o 1 de ½ circulo de 35 mm.
-  catgut cromado 2/0 o 0 de ½ circulo de 35mm.
-  poliglactin 910 1 de ½ circulo de 35 mm.
-  catgut simple 2/0 de ½ circulo de 35 mm.
-  polímero de polipropileno o polímero de poliamida 2/0 o 3/0 aguja recta de          Keith de 60 o 65 mm o de 3/8 de circulo curva cortante.
-  Mb 20-10

Soluciones

-  solución salina estéril.

Instrumental

-  canasta mayor o general o de laparotomía adulto
-  canasta para histerectomía abdominal
-  separador de O’sullivanO’Connor.
-  valvas maleables
-  cuando hay cáncer se debe llevar
-  separadores de deaver.
-  separador redondo
-  pinza de míster
-  pinzas Kelly adson
-  canasta vascular

Equipos:

-  unidad monopolar con placa.
-  unidad de aspiración.

ARREGLO DE MESA DE HISTERECTOMIA ABDOMINAL
“ARREGLO DE IZQUIERDA A DERECHA”



MESA DE MAYO


  1.  MB 4,3
  2. Tijera de metzembaum y tijera de mayo
  3. Pinzas Kelly curva
  4. Pinzas Rochester curva
  5. Pinzas allis
  6. Pinzas de disección con y sin garra
  7. Separador de farabeuf
MESA DE RESERVA


                                                                                              
  1. Canasta de instrumental con compresas
  2. Compresas con porta ajugas mas suturas y sonda de Foley
  3. Riñoneras o cocas
  4. Paquete de ropa
  5. Pinzas de campo
  6. Gasas
  7. Guantes
  8. Separador de deaver y valvas maleables
  9. Pinzas heanney
  10. Pinzas Kelly adson
  11. Pinzas Babcock
  12. Pinzas de foaster con torundas
  13. Separador abdominal o de o” Sullivan con sus valva



TECNICA QUIRURGICA



1.    Incision en la piel y tejido celular subcutáneo con Mb 4 hoja 20 se realiza hemostasia con pinza Kelly curva y electro cauterio o con catgut cromado 2/0.
2.    Se pasan los dos separadores de farabeut  para separar la grasa y visualizar  las fascia, se repara con 2 pinzas Kelly curvas o allix y se crea un ojal con Mb 4 hoja 20 el cual se amplía con tijera de metzembaum hacia cada lado o hacia arriba y abajo.
3.    Quedan expuestos el musculo recto anterior, el cual se disvulsionan manualmente o se seccionan con tijera de tejido.
4.    Se visualiza el peritoneo el cual se repara con  dos pinzas de Kelly curva y se secciona con tijera de tejido, se llega a la cavidad abdominal y el cirujano inspecciona el útero y sus anexos.
5.    Se pasa el separador de O’ Sullivan con las valvas cerradas y hacia abajo a fin de lograr una mejor exposición de la cavidad abdominal, en este punto se le da posición de trendelemburg a la paciente, luego se pasan los rollos ginecológicos húmedos (se pasan abiertos uno por vez), seguido de la valva ancha del separador para rechazar las asas intestinales y luego una de las valvas angostas para rechazar la vegija.
6.    Se toma el útero con el histerolabo o se realiza de una vez el pinzamiento del ligamento redondo junto con istmo de la trompa y el ligamento uteroovaricos con dos pinzas de heanney, Rochester o kocher curva, se seccionan con tijera de metzembaum y  se liga con sutura absorbible  (cromado) calibre 2 o 1 de ½ circulo y se corta el hilo con tijera de mayo.
7.    Con tijera de metzembaum y pinza de diseccion  se secciona lo que queda del ligamento ancho y el repliegue peritoneal besico-uterino, luego se diseca pasando una torunda montada en una pinza Rochester recta o foaster para realizar diseccion roma y reparar la vegija de la serosa del cerviz, también se puede hacer digitalmente, con una compresa húmeda o con gasas enrolladas en los dedos, teniendo precaución que se devuelva.
8.    Se pinzan las arterias uterinas con pinza de heanney, Rochester o kocher y se seccionan con tijera de tejido, se sutura con cromado 2 o 1de ½ circulo y se corta con tijera de mayo.
9.    Algunos ginecológicos seccionan a nivel del istmo la serosa uterina posterior, descendiéndola hasta el nacimiento de los ligamentos útero sacros, pinzándolos con heanny, Rochester o kocher, cortándolo con tijera de tejidos y ligándolos con cromado de 1 o 2 de ½ círculo.
10. Se toman los ligamentos cardinales con pinza heanny a cada lado y se secciona con tijera y se liga con cromado 2 o 1 (nuevo) montado en un porta aguja largo, se pasa Kelly para reparar ese punto a cada lado.
11. Luego se pinza la cúpula vaginal por debajo del cuello uterino con heanney se secciona con tijera de metzembaum o con Hb 10 mango 3 largo o 7, se recibe el útero en una riñonera o en una compresa y se ubica hacia un extremo de la mesa donde no estorbe.
12. Se pasan pinzas allix para reparar el orificio de la cúpula vaginal, se pasa el porta agujas largo para que con los puntos reparados se realice el cierre de la cúpula vaginal, con puntos separados o continuos algunos cirujanos dejan un espacio de medio centímetro para que en caso de que haya hematoma de cúpula, drene por allí.
13. Se pasa pinza de babcock para reparar el ovario y se realiza cierre uniendo los remanentes peritoneales del ligamento ancho de lado y lado con puntos continuos de cromado 2/0 pasando por encima de cúpula, al unir en ese sitio el peritoneo pre-vesical con el peritoneo detrás de la cúpula, se revisa la hemostasia.
14. Se realiza lavado de cavidad, se retiran las valvas, se sacan los rollos, se hace conteo y se le informa al cirujano si el conteo esta completo.
15. Se realiza cierre de planos.
Peritoneo parietal: cromado 2/0 de ½ circula punta redonda de 25 mm.
Músculo: cromado 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25 mm
fascia: poliglactin 910, 1 de ½ circulo punta redonda de 25 mm
Tejido celular subcutáneo: catgut simple 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25 mm.
Piel: Prolene o nylon 2/0 o 3/0 recta de keith de 60-65 mm o curva de 3/8              punta cortante.

16.  Se limpia la piel con compresa húmeda y se coloca el apósito en la incisión.


PROTOCOLO PARA CIRUGÍAS ONCOLOGICAS

Para realizar una cirugía oncológica se debe efectuar ciertos procedimientos, los cuales son:

-  toma de cuña de ovario; es la muestra patológica que se toma para saber el grado del tumor.
-  apendicetomía.
   ooferectomia.
 - omentectomia parcial.
-  muestra de las goteras parietocolicas; se realiza para saber si se disemino el cáncerhacia otros órganos anexos.
-  toma del líquido acitico peritoneal; se realiza unas muestras citológicas.
-  cito reducción,  la cual es muy importante, ya que si no se reducen las células cancerígenas puede diseminarse al resto de los órganos.

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