jueves, 3 de mayo de 2012

Correciones de Fistulas Recto-vaginales y Vesico-vaginales


FÍSTULAS RECTO-VAGINALES

Es una comunicación (trayecto fistuloso) entre la cara posterior de la vagina y el recto lo que produce una infección vaginal y salida de " secreción purulenta "su origen es, en la mayor parte de los casos, secundaria al parto por compresión de la cabeza fetal. Estas fístulas pueden deberse a una complicación de la radioterapia, a un cáncer, o a una lesión que haya sufrido la madre durante el parto.


CORRECCIÓN DE FÍSTULA RECTO- VAGINAL

Es la reparación “cierre” de una fístula que se encuentra entre la vagina y el recto (tabique recto vaginal). la fístula permite el paso de materia fecal al interior de la vagina, causando por infecciones e inflamaciones y olor fecal.



INDICACIONES

ü  infructuosa tentativa de reparación de los desgarros de tercer grado: fístula baja de tamaño variable
ü  lesión del recto al realizar un período perianal(episiotomía), fístula de mediano calibre
ü  fístula alta producto de irradiación de cáncer de cuello.
ü  absceso peri réctales, cuando se abre espontáneamente o quirúrgicamente.

SÍNTOMAS

ü  olor fecal por materia fecal en la vagina
ü  diagnostico
ü  por el simple despliegue de los labios mayores se puede comprobar la infección o mediante la colocación de un especulo.
ü  entrando en la boca de la fístula materia fecal

TRATAMIENTO

ü  es siempre quirúrgico. requiere, la mayor parte de las veces, anestesia general, una preparación previa del colon e ingreso de dos, tres días.

PROTOCOLO

Instrumental

ü  canasta de hernia ó apéndice

Elementos

ü  paquete de ropa ginecológico
ü  lápiz de electro cauterio
ü  compresas

Insumos

ü  gasas
ü  guantes
ü  hoja 15
ü  jeringa de 5cc
ü  sonda de Nelaton 6,8
ü   
Suturas

ü  catgut cromado 2/0, 3/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25 mm
ü  catgut cromado, poliglactin 910 0 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm

TÉCNICA QUIRURGICA

1.    se introduce una sonda de Nelaton 6 u 8, para conocer el trayecto fistuloso

2.    se tracciona la pared posterior de la vagina con  pinzas Allis

3.    se hace una pequeña incisión circular en la mucosa vaginal, en torno a la boca de la fístula con Mb 3 h 15

4.    se toman los bordes de la incisión con allix y se profundiza con tijeras de metzembaum, llegando a la base de la fístula

5.    se suturan con puntos paralelos en forma de “u” con cc 3/0 aguja de ½ de 25 mm. los puntos se colocan tomando los bordes de la fístula sin penetrar la luz del intestino. al anudar se van invaginando los bordes hacia la luz del intestino.

6.    se refuerzan los músculos perineales entre ellos el músculo elevador del ano con vicryl o cc 0,1 ó 2/0 aguja de ½ de 35mm, la fascia perineal  se  afronta con cc 2/0 aguja de ½ de 25mm

7.    se recorta la mucosa vaginal posterior circundante con tijeras de metzembaum y se sutura con cc 2/0 aguja de ½ de 25 mm.

8.    se coloca la sonda de foley 14-16 por uretra (para evitar comprensión de la uretra).


FISTULA VESICO- VAGINAL

Son un subtipo de fístulas urogenitales femeninas; son trayectos fistulosos que se extienden entre la vejiga y la vagina que permite la descarga continua involuntaria de orina a la cavidad vaginal.
Entre las causas más comunes se encuentran los procedimientos ginecológicos y obstétricos, la radioterapia y la infiltración neoplásicas directa.


Las que son provocados por lesiones obstetricias, reparados por vía vaginal en la mayoría de las casos, las que resultan de accidentes quirúrgicos principalmente durante la histerectomía abdominal total.
Provocados por la prolongación del cáncer de cuello, estos son pocos reparables, provocados por tratamientos con radioterapia para vencer el cáncer de cuello; cuando se produce por irradiación y destrucción del tejido carcinomatoso en el tabique vesico-vaginal, por rayos x  el cierre suele ser muy difícil debido a la irrigación sanguínea y exceso de tejido cicatrizal.


SÍNTOMAS
ü  mujer con fístula pequeña puede orinar grandes cantidades, mientras que con fístulas mayores no se colecciona suficiente cantidad de orina de vejiga para su emisión
ü  incontinencia notoria
ü  olor a urea

DIAGNOSTICO

ü  cistoscopia
ü  urografía excretora


CORRECCIÓN DE LA FISTULA VESICO- VAGINAL

Consiste en la incisión de una fístula que se forma entre la vagina y la vejiga permitiendo el escape de orina a través de la vagina causando dolor e incontinencia, la fístula.


PROTOCOLO

Posición: litotomía
Anestesia: general
Abordaje: vaginal

Elementos

ü  paquete de ropa ginecológica
ü  lápiz de electro cauterio
ü  compresas

Insumos

ü  gasas
ü  guantes
ü  hoja 15
ü  jeringa de 5cc
ü  sonda de Nelaton 6,8

suturas

ü  catgut cromado 2/0, 3/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25mm
ü  seda 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25 mm

instrumental

ü  Canasta de hérnia ó apéndice
ü  Canasta de legrado

Soluciones

ü  Solución salina
ü  azul de metileno

TECNICA QUIRURGICA.





1.    se coloca sonda de Nelaton 6 u 8 en la uretra

2.    se separan los labios mayores con seda 2/0 a ½ circulo de 25mm

3.    se colocan valvas para separar la mucosa vaginal y exponer mejor la fístula
4.    se introduce una sonda de Nelaton o unos estiletes en la fístula con el fin de conocer la longitud, inyectando azul de metileno diluido para conocer el trayecto fistuloso

5.    se incide alrededor de la fístula con Mb 3h15, en la mucosa vaginal y se toman con pinzas Allis, se amplía con tijera de metzembaum, se hace disección siguiendo el trayecto fistuloso hasta llegar a la base de la fístula.

6.    se procede a cerrar la fístula con cc 2/0 de 25mm, los puntos se hacen paralelamente en forma de “u” a los bordes de la herida tomando la pared vesical sin llegar a la mucosa de la vagina, mientras se va ajustando la sutura

7.    se coloca otra línea de sutura sobre la primera en la misma  forma

8.    se prueba el cierre de la fístula introduciendo solución salina, envasada en una jeringa de 10cc y la vejiga con la sonda de foley que esta introducida en la uretra

9.    se cortan los bordes de la vagina con tijera de metzembaum y se sutura con cc 2/0 de 25 mm.

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