martes, 1 de mayo de 2012

Conizacion, Traquelectomia y Cerclaje


CONIZACIÓN
Es un procedimiento para obtener una muestra de tejido anormal del cuello uterino para su análisis posterior. Con este procedimiento se consigue una muestra más grande que la obtenida por medio de una biopsia cervical en sacabocados o una biopsia dirigida por colposcopia
INDICACIONES
El examen se realiza cuando los resultados de una biopsia cervical indican la presencia de células precancerosas en el área o de cáncer cervical. unaconización quirúrgica también puede practicarse si la biopsia cervical no ha revelado la causa de una prueba de Papanicolaou anormal.
RIESGOS
Existe un leve riesgo de infección y de sangrado abundante. el procedimiento puede producir cicatrización cervical, lo que causa ocasionalmente períodos menstruales dolorosos o hace más difícil la evaluación de una citología o prueba de Papanicolaou anómala. Además, esta cicatrización también puede hacer más difícil que una mujer quede en embarazo. laconización quirúrgica puede estar asociada con insuficiencia cervicouterina, una afección que puede provocar un parto prematuro.
LA CONIZACIÓN DEL CÉRVIX POR BISTURÍ

La conización por bisturí, también llamada conización en frio, es una de las alternativas utilizadas en el tratamiento de las anormalidades del cérvix. es el nombre dado a un procedimiento quirúrgico en el cual se extirpa una parte del cérvix en forma de cono.
Este procedimiento permite diagnosticar definitivamente el origen de la anormalidad reflejada en la prueba de Papanicolaou, y muchas veces logra curar al mismo tiempo la enfermedad cuando se establece un seguimiento adecuado. Sin embargo, en algunos casos, podría afectar más tarde la fertilidad de la paciente.

Generalmente, la conización mediante bisturí se considera un procedimiento quirúrgico menor de tipo ambulatorio en el cual la paciente regresa a su casa el mismo día de la cirugía y no requiere hospitalización. ya que se lleva a cabo bajo anestesia general, se recomienda estar en ayunas por 6-8 horas antes del mismo.

la muestra obtenida se envía al patólogo para ser examinada y verificar que el área anormal ha sido eliminada totalmente y que no exista un cáncer invasor del cuello de la matriz, en caso contrario se procede a una histerorrafia.



TECNICA QUIRÚRGICA






  1. posición de litotomía

  1. se evacua la vejiga con sonda de foley o Nelaton 12-14 ó 16

  1. se separan los labios con seda 2.0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25mm.

  1. se introduce el especulo vaginal para poder visualizar el cuello del útero el cual se tracción con pinzas de tenáculo o  de cuello.
  1. se aplica solución de lugol con aplicadores o torundas con el fin de teñir el tejido sano (marrón) y el malo (rojo) ó con ácido acético la lesión se torna blanca.
  1. se colocan dos puntos de transfixión con catgut cromado 2.0 ó 1 aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm.
  1. en las paredes del cuello uterino a las 3 y 9 horas de las manecillas del reloj, más allá del tejido malo, tomando tejido malo y reparando con pinzas Kelly. se introduce una Cureta de Novack para delimitar la profundidad de la muestra al resecar.
  1. se hace una incisión en el cuello uterino en forma de cono con mb3 h 11, esto se debe hacer tomando tejido sano
  1. se reseca todo el cono y el cirujano lo entrega al instrumentador quirúrgico el cual debe marcar con seda 2.0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25mm la parte posterior a las 12 horas según la manecillas del reloj, que generalmente lo hace el cirujano.
  1. con el reparo de la pared lateral del útero, se colocan puntos separados con catgut cromado 2.0 ó 1 con aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm.
  1. la cauterización de los bordes es opcional y se realiza con monopolar.
ü  riesgos del procedimiento.

Los riesgos asociados con este procedimiento ocurren con muy poca frecuencia. Estos riesgos incluyen el sangrado, la infección, el daño a otros tejidos, desgarres vaginales, o que la lesión pueda reaparecer. no se tiene claro si el mismo puede afectar o no embarazos futuros, aborto precoz, estenosis cervical.


ü  síntomas post- operatorio.

Luego de este procedimiento, pueden sentirse algunos calambres y molestias que podrían durar hasta una semana, pero por lo general no se siente dolor. Debe limitar sus actividades físicas durante los primeros 10-14 días para así evitar un sangrado postoperatorio excesivo. Debe abstenerse de las relaciones sexuales, duchas vaginales, y el uso de tampones sanitarios por un periodo de aproximadamente 4-6semanas. Puede notar un flujo abundante, sanguinolento, o amarillento que podría durar unas 2-3 semanas.

CONIZACIÓN POR ASA DIATÉRMICA (LEEP)



La conización por asa diatérmica es conocida también por sus siglas en ingles (loop electro excisionprocedure, o leep). Este es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo que se utiliza en el diagnostico y tratamiento del cérvix (la parte de la matriz que podemos ver en la vagina) cuando la prueba de Papanicolaou es anormal.

La operación se conoce también bajo otros nombres, tales como escisión por asa diatérmica de la zona de transformación, escisión por asa diatérmica del cérvix, y biopsia mediante conización por asa diatérmica del cérvix. En este procedimiento se utiliza un alambre muy delgado en forma de asa conectado a un generador de corriente eléctrica de alta frecuencia, lo cual permite eliminar con gran precisión el área afectada en el cérvix.  Debido a esta alta precisión, y al diámetro reducido del alambre utilizado, el daño causado a los tejidos normales que rodean el área afectada es mínimo. Los vasos sanguíneos se coagulan simultáneamente, reduciendo o evitándose así el sangrado producido por el procedimiento.

Procedimiento de conización por asa diatérmica
Se recomienda que no se lleve a cabo esta operación durante la menstruación de modo que el cérvix pueda ser visualizado claramente. Esto también permite determinar mejor si el sangrado observado al terminar la misma pudiese ser excesivo. Es posible que se le administre un analgésico antes del procedimiento.
Luego se colocara un especulo vaginal al igual que se hace para la toma de la muestra de Papanicolaou. Se le administrara anestesia local
Es posible que sienta calambres similares a los de la menstruación mientras se le administra la anestesia. A veces se sienten palpitaciones, y también podrían temblarle las piernas. Todos estos síntomas son normales, y ocurren como consecuencia de los medicamentos administrados. Luego se aplica una solución al cérvix para identificar el área anormal que deberá ser removida.
Con frecuencia se aplica entonces una pasta verdosa llamada solución de Monsel para controlar el sangrado, la cual podría causar un flujo vaginal oscuro por varios días. al terminar el procedimiento se retirara el especulo vaginal.

Riesgos y síntomas de la conización por asa diatérmica (LEEP)

Los riesgos y las complicaciones asociadas con la conización por asa diatérmica son poco frecuentes e incluyen:

ü  sangrado abundante (mas que una menstruación normal)
ü  sangrado con coágulos
ü  calambres abdominales severos
ü  fiebre
ü  flujo o deshecho maloliente
ü  persistencia de la anormalidad tratada
ü  estrechez del orificio del cuello uterino
ü  infección

Beneficios de la conización por asa diatérmica o LEEP.

El beneficio principal de la conización por asa diatérmica consiste en que es un
Procedimiento mínimamente doloroso que sin embargo permite remover eficazmente el tejido anormal para que sea examinado cuidadosamente por un patólogo especialista. en realidad, son muy pocos los riesgos asociados con este procedimiento, su principal desventaja es alterar los tejidos de la muestra tomada.
Recomendaciones

ü  no debe levantar objetos pesados (de más de 15 lbs.)
ü  no debe tener relaciones sexuales por un periodo de cuatro semanas.
ü  si es necesario puede tomar Motrin para calmar los calambres que pueda sentir.
ü  no debe usar tampones sanitarios durante las primeras 4 semanas luego del
ü  procedimiento.       
ü  no debe colocar nada dentro de la vagina, a menos de que sea por instrucciones de su proveedor de servicios de salud (por ejemplo: una crema vaginal).
ü  no debe darse duchas o lavados vaginales.

CERCLAJE UTERINO

Es un procedimiento que consiste en la colocación de un anillo alrededor del cuello uterino cuando hay evidencia de un cérvix incompetente, (cérvix  ó cuello de la matriz, es la parte del útero que se encuentra en la vagina, usualmente forma un anillo fuerte que impide que el feto descienda a la vagina y se produzca el parto antes de su madurez).

El cérvix es incompetente, cuando ese anillo se reblandece (por razones desconocidas), se dilata de modo pasivo (esta dilatación suele ser indolora) durante el segundo trimestre o principio del tercer trimestre de embarazo, dejando prolapsar las membranas amnióticas (que puede romperse en cualquier momento) y después dejando pasar el feto, casi siempre inmaduro. Esta pérdida irreparable, indica que la mujer puede tener un cérvix incompetente y es necesario en un próximo embarazo cerrarlo de modo artificial para que la gestación llegue a la semana 36 y el feto tenga todas las posibilidades de ser viable.

Otras veces, es posible tener la sospecha de un cérvix incompetente antes de la gestación, ya sea por la exploración con la mano, por los datos que nos da la ecografía vaginal ó porque permite el paso fácil de sondas de diferentes tamaños (dilatador de Heggar nº 8). Pero, a pesar de que se halle un cérvix competente antes de la gestación, es posible que durante la gestación el cérvix cambie su estructura y se vuelva incompetente. Algunas veces, la dilatación pasiva del cérvix avisa produciendo un aumento del flujo vaginal por encima de lo habitual durante el embarazo. si la mujer consulta cuando observa este fenómeno, en muchos casos se encuentra una dilatación inicial y un cuello muy blando y permeable al dedo.

ü  anomalías uterinas congénitas.

Las malformaciones del tracto genital, como el útero bicorne, útero septo y útero doble, contribuyen también al problema de la incompetencia istmicocervical.  El mecanismo por el cual la exposición a dietilestilbestrol causa insuficiencia istmicocervical es también desconocido: tal vez el hecho de que se trate de cerviz hipoplásicos y cortos sea razón para que un pequeño aumento del peso del contenido uterino desencadene una dilatación indolora.

ü  Patogenia

Existen diversas hipótesis acerca del desarrollo de la incompetencia cervical. Algunos autores separan a las pacientes en tres grupos según los cambios histoquímicos en el cérvix uterino:

1) aquellas que presentan una disrupción mecánica del anillo fibroso del orificio cervical interno. Este grupo incluye casos con historia de laceración cervical, pérdida de tejido secundaria a placenta previa, dilatación cervical forzada, amputación de cérvix o alguna otra intervención significativa sobre el cuello uterino.

2) pacientes con déficit histológico en fibras colágenas del estroma.

3) pacientes que no presentan anomalías histológicas o estructurales, en las que se presume que la causa de incompetencia istmicocervical es debida a un desencadenamiento prematuro de los mecanismos normales de dilatación.
Síntomas: manchado, test de gestación positivo, vómitos y náuseas. Gestación inicial

ü  Diagnóstico

Clínicamente, el diagnóstico clásico se realiza ante un cuadro de pérdida gestacional en el segundo trimestre de embarazo, repentina y no dolorosa. sin embargo, este criterio presenta dos problemas: primero, que se trata de un diagnóstico a posteriori, donde ya se ha visto afectada una gestación; y segundo, su falta de especificidad y sensibilidad. Asimismo, cuando la dilatación ya está avanzada, en casos de incompetencia cervical puede aparecer dolor.

La palpación vaginal de un cérvix acortado tampoco aporta un aumento de especificidad o sensibilidad, pero la exploración seriada es el mejor método para evaluar un cérvix que se va modificando.

Mediante ecografía transvaginal puede medirse la longitud y dilatación del cérvix, la longitud del canal endocervical, la dilatación del orificio cervical interno, y detectar la presencia de membranas prolapsadas a través del canal cervical. Por lo general, debe hacerse un sonograma y un cultivo para detectar posibles enfermedades de trasmisión sexual.

ü  Tratamiento

El cerclaje cervical es la técnica más extendida a la hora de tratar gestantes con insuficiencia istmicocervical. la indicación del cerclaje dependerá de las modificaciones del cuello uterino.

TÉCNICA DE SHIRODKAR.

  1. consiste en la colocación de una banda de sutura no reabsorbible, como poliéster, nylon o fascia alrededor del cérvix, a nivel del orificio cervical interno, con la sutura situada dentro de la mucosa cervical en todo su trayecto. el momento óptimo de realización del cerclaje es por debajo de la semana 18 de gestación, ya que se produce menor riesgo de complicaciones infecciosas. otras posibles complicaciones son el sangrado y los eventuales riesgos anestésicos.
  1. se toma cuidadosamente los labios del cérvix con una pinza de anillos y se traccionan.
  1. se hacen tres incisiones de tres cm tan alto como sea posible, en la mucosa vaginal de las paredes cervicales posteriores y anteriores.
  1. se hace disección roma de la vejiga y s rechaza hacia arriba con un especulo.
  1. se usa entonces una aguja curva especialmente diseñada o un portaligadura grande de deschamps para colocar una tira de fascia, una cinta sintética desde la incisión anterior a la posterior.
  1. se anuda la banda en el lado anterior (a veces en el posterior) de modo que el orificio cervical interno quede cerrado para hacer esto es necesario sujetar cuidadosamente el polo interior del saco amniótico con un dedo.
NOTA: esta técnica está indicada para pacientes con pronóstico particularmente desfavorable, en pacientes que hayan tenido perdida de un embarazo en el que se puso un cerclaje o en pacientes con una amputación del cérvix.

  1. se coloca una banda de Shirodkar por vía abdominal o vaginal en el orificio cervical interno entes de un nuevo embarazo, el abordaje abdominal se prefiere para pacientes que tienen un cuello muy corto se diseca y se separa la vejiga del cérvix y se coloca la banda alrededor de este, pero medial a la arteria cervical.
En algunos casos el material utilizado se adhiere tanto al tejido cervical que no puede encontrarse y quitarse, en estos pacientes debe hacerse una cesárea.

TÉCNICA DE MCDONALD.


Las ventajas de la técnica de McDonald son su relativa simplicidad y el hecho de presentar menor riesgo de sangrado que la técnica de shirodkar. se utiliza una sutura no reabsorbible alrededor del cuello, colocada a nivel de la unión entre la mucosa vaginal rugosa y la mucosa cervical lisa, entrando y saliendo del cuello sucesivas veces, de modo que parte de la sutura está situada en el espesor del tejido cervical y otra parte está expuesta en vagina.



NOTA: la parte blanca corresponde a la sutura utilizada en el procedimiento.
Consiste en los siguientes puntos:

ü  Se colocan suturas sintéticas en bolsa de tabaco de material fuerte no absorbible (calibre 1 Prolene, cervicex) con aguja puntiaguda alrededor del cérvix, profunda en el tejido y después se anuda.

ü  Los hilos se dejan suficientemente largos como para poder encontrarlos fácilmente cuando haya que retirarlos.

ü  Colocamos un dilatador de Heggar 3-5 en el canal cervical antes de anudar la cinta para evitar hacerlo con demasiada fuerza.

ü  El cerclaje se debe colocar tan alto como sea posible, pero por debajo del ángulo vesical.

Nota: la reflexión cervical de la vejiga se puede identificar fácilmente, el cerclaje queda a la mitad superior del cérvix.

COMPLICACIONES

Encontramos las complicaciones directas e indirectas.

ü  Directas: la activación de un parto latente. ruptura de membranas, hemorragias, necrosis tisular, si se anuda con demasiada fuerza la sutura infección, coriamnioitis y dehiscencia de sutura.

ü  Indirectas: estas aparecen si el cerclaje no se retira inmediatamente después del comienzo del parto. se incluyen desgarros cervicales, laceraciones y amputación completa del cérvix. podemos encontrar hemorragias masivas y la ruptura uterina en ocasiones mortales, incluyendo en esta las infecciones.

CERCLAJE ISTMICOCERVICAL TRANSABDOMINAL.

Algunas pacientes presentan, bien por conización u otras intervenciones traumáticas sobre el cérvix, bien por ausencia congénita de la porción vaginal del cérvix, grandes dificultades técnicas para realizar un cerclaje tipo Shirodkar o McDonald. Benson y Dufee describieron el acceso abdominal laparotómico al cerclaje:

ü  se diseca la vejiga a nivel del orificio cervical interno.
ü  se rechaza para colocar una banda de fascia o Mersilene alrededor de la parte inferior del segmento uterino, de anterior a posterior.
ü  anudamos a nivel de los ligamentos uterosacros.

Hay que tener especial cuidado en identificar el espacio avascular lateral al cérvix, pero medial a las ramas de la arteria uterina, y evitar comprometer dichas arterias o los uréteres.

CERCLAJE DE EMERGENCIA.

Algunos cerclajes cervicales se indican de manera urgente, más que profiláctica. Al menos dos estudios han informado de un menor porcentaje de éxito en los cerclajes urgentes que en aquellos que se realizan profilácticamente, pero el número de casos no era suficiente para alcanzar significación estadística.

Si el procedimiento urgente tiene menor tasa de éxito, es lógico pensar que el grado de insuficiencia previo al cerclaje era sustancialmente mayor. la técnica más apropiada parece ser la de McDonald, al tratarse de un procedimiento más sencillo de aplicar en un cérvix dilatado. Cuando las membranas están prolapsadas en el canal cervical, se recomienda realizar amniocentesis de 150ml de líquido amniótico en posición de trendelemburg.

PROTOCOLO

Posición: litotomía
Anestesia: raquídea o peridural

Instrumental

ü  canasta de legrado o accesorio de colpo
ü  (pinzas de cuello, especulo Ennack, Allis largas)
ü  canasta de pequeña cirugía, hernia o mediana
ü  dilatadores uterinos de Heggar(tenerlos por precaución)
ü  Cureta de Novack
ü  coca accesoria pequeña para recibir la muestra

Equipos

ü  unidad monopolar con placa

Elementos
ü  Lápiz de electrocauterio

Insumos

ü  sonda de foley 14 o´16
ü  gasas
ü  guantes
ü  aplicadores
ü  jeringa de 10cc
ü  Cistoflo
ü  torundas
ü  Gelfoam hemostático: esponja de gelatina, marcas: surgiflo, surgicell. 
ü  frasco de patología

Soluciones

ü  solución de lugol
ü  solución salina
ü  acido acético

Medicamentos
ü  constrictores uterinos
ü  xilocaina con epinefrina para vaso contrición

Suturas

ü  seda 2.0 aguja ½ circulo punta redonda de 25mm reparo de labios
ü  Prolene 1 aguja ½ circulo punta redonda de 35mm ó cervicex cerclaje uterino
ü  cromado 2.0 ó 1 aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm puntos de transfixión (conización).

ARREGLO DE MESA

1. mango de bisturí 3 Hb 11.
2.  tijera de metzembaum.
3. tijera de mayo.
4. pinzas de disección con y sin garra.
5. compresas (portaagujas, suturas, jeringa y sonda).
6. paquete de ropa y debajo canasta de instrumental y compresas.
7. compresa en rollada con pinza Kelly curva y allis.
8. Cistoflo.
9. especulo más pinza de cuello.
10. Cureta Novack (opcional).
11. riñonera con gasas extendidas.

TRAQUELECTOMIA

Es la amputación del cuello uterino que puede ir sola o acompañada de una miomectomía cervical, cistocele o rectócele con profundos desgarros del periné.

INDICACIONES

ü  en cuello elongados
ü  cuellos hipertrofiados
ü  lesiones inflamatorias crónicas y profundas
Complicaciones
ü  cistocele
ü  hemorragias profundas y graves al 7º día después de la operación.

VENTAJAS
ü  fácil, sencilla y permite configurar un cuello uterino anatómicamente normal.

PROTOCOLO

Instrumental:
ü  canasta de legrado
ü  canasta infantil
Insumos:
ü  sonda de foley
ü  guantes
ü  gasas
ü  frasco de patología
Suturas:
ü  catgut cromado 2 aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm
ü  catgut cromado 0 ó 1 aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm
ü  seda 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25 mm.
Medicamentos:
ü  solución salina
ü  lugol ó ácido acético.
TECNICA


GLÁNDULA DE BARTHOLÍNO

La glándula de Bartholin es un órgano diminuto a cada lado de los labios vaginales cerca de la apertura de la vagina. La función de las glándulas de Bartholin es segregar un  líquido que lubrica la entrada de la vagina.
ABSCESO DE BARTOLINO

Es una acumulación de pus que forma una protuberancia (hinchazón) en una de las glándulas de Bartholin.  Un absceso de Bartholin se forma cuando un conducto (pequeña abertura de drenaje) de la glándula se bloquea, por lo que las secreciones de dicha glándula se acumulan y se pueden infectar. Muchos tipos diferentes de bacterias pueden producir la infección, incluyendo la que causa la gonorrea; sin embargo, la infección de estas glándulas por lo general no es causada por una enfermedad de transmisión sexual.
Síntomas
ü  una protuberancia blanda a cada lado del orificio vaginal
ü  fiebre
ü  dolor durante la relación sexual
  
Signos y exámenes

ü  un examen pélvico puede revelar una glándula de Bartolino agrandada y sensible.
ü  se debe recoger muestra del líquido drenado para un análisis de laboratorio.
ü  en mujeres de edad avanzada puede recomendarse una biopsia para descartar un tumor de glándula de Bartolino subyacente.
Tratamiento

Una incisión quirúrgica que produce el drenaje completo del absceso proporciona el mayor alivio y la recuperación más rápida. Este procedimiento puede practicarse bajo anestesia local en el consultorio médico. la colocación de una mecha de gasa con yodoformo (antiséptico) o de un pequeño catéter de caucho permite el drenaje del absceso mientras éste cicatriza. el procedimiento de marsupialización se puede considerar en mujeres con abscesos recurrentes. en este procedimiento, se crea de manera quirúrgica una abertura pequeña, permanente, para facilitar el drenaje de la glándula.  En caso de recurrencia del absceso, es posible que el médico recomiende la extirpación de las glándulas.


PROTOCOLO

Anestesia: general e intravenosa
Posición: litotomía o ginecológica
Vía de abordaje: vaginal

Elementos

ü  paquete de ropa
ü  campo fenestrado o fundas  o campos ginecológicos
Insumos

ü  gasas
ü  guantes
ü  mechas vaginales

Suturas

ü  catgut cromado o simple 2/0- 3/0sin aguja
ü  catgut cromado 2/0- 3/0punta redonda de ½ circulo de 25 mm
ü  seda trenzada 2/0 aguja punta redonda de ½ de 25mm

Instrumental

ü  equipo de mediana o pequeñas cirugías
ü  especulo vaginal

Medicamentos

ü  isodine espuma
ü  suero fisiológico
TECNICA QUIRURGICA

  1. asepsia y antisepsia
  1. preparación del campo, una vez anestesiada la paciente se mantiene el labio mayor bien fijo entre los dedos índice y pulgar hacia el lado opuesto
  1. se realiza la incisión con bisturí de 3 a1 cm de longitud en el lugar de mayor procedencia o fluctuación
  1. disección del tejido celular con pinzas Kocher y entre abrirlas entre sus ramas para facilitar la evacuación del pus
  1. se coloca una lámina de caucho para dejarla entre 2 a 4 semanas
  1. higiene de los genitales externos
QUISTE DE GLÁNDULA DE BARTHOLÍNO


El quiste en la glándula Bartholíno se produce al obstruirse el pequeño orificio por donde sale el             líquido secretado por ésta. Ese líquido sigue siendo producido por la glándula Bartholíno, pero al no tener salida se va acumulando y comienza a formarse un bulto en la vagina. Este bulto se localiza en el borde interno de la vagina y sobresale hacia la vulva.

El quiste de la glándula de Bartholíno es como una bolita, que puede ir creciendo hasta alcanzar el tamaño de una naranja, aunque lo más frecuente es que quede como una nuez. Suelen ser muy dolorosos.
PROTOCOLO

Anestesia: general e intravenosa
Posición: litotomía o ginecológica
Vía de abordaje: vaginal

Elementos

ü  paquete de ropa
ü  campo fenestrado o fundas  o campos ginecológicos

Insumos
ü  gasas
ü  guantes
ü  mechas vaginales
TECNICA QUIRURGICA


1.    antisepsia del bulbo vaginal
2.    preparación del campo
3.    se realiza una incisión con bisturí, sobre el borde de la base del labio mayor en sus límites de la mucosa, casi continuando el labio menor, adoptando una semicurva en cierta forma de relieve que hace el quiste. el corte solo implica la piel
4.    se toma el borde cutáneo con  dos pinzas Kocher o de allix, y se tracciona hacia afuera, el cirujano introduce el dedo índice en la vagina para hacer presión sobre la glándula la cual se empuja hacia fuera
5.    se realiza disección de las adherencias que presenta la cúpula, con tijera curva de metzembaum, cuidando de no herirla, al tropezar con los pedículos vasculares
6.    se realiza hemostasia con pinzas con Kocher  y su ligadura con cc 0 ct1
7.    continua la disección y la separación de las glándulas con pinzas de diente de ratón, y gasa montada en pinzas péan
8.    en casos de vaciamiento de cavidad se rellena con gasa cerrando el orificio con pinzas de aro que facilitan luego la extracción de la glándula y su separación llevándolo de uno a otro
9.    se separa la pared vaginal o pared interna con pinzas de ratón(disección adson) y tijera de metzembaum
10. se realiza hemostasia con pinzas Kelly o mosquito.
11. e hace aproximación del lecho  cruento con pinzas de dientes de ratón(disección adson con garra), porta aguja de Boseman, aguja circular redonda  fina y cc
12. se deja un dren de penrose
13. se limpia a la paciente
14. se realiza tapado vaginal para mejor hemostasia con gasa yodofórmica que se mantiene sin movilizar durante 2 días
15. higiene de los genitales externos.









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