Malformaciones Uterinas

MALFORMACIONES UTERINAS

UTEROS  UNICORNES”HEMIUTEROS”

Es el resultado de la falta de descenso de uno de los conductos Müllerianos o cuando solamente tiene un desarrollo incompleto antes de alcanzar el seno urogenital, entonces solamente el conducto opuesto completa su desarrollo, observándose una sola trompa, ligamento redondo, pero la vagina será normal. Se asocia frecuentemente a aborto espontáneo ó nacimientos prematuros, por tal razón se discute acerca de la necesidad del cerclaje uterino durante el segundo trimestre de la gestación.

ÚTERO DIDELFO O DOBLE:

 Puede presentarse con tabique vaginal completo o con tabique del tercio posterior de la vagina. Parece deberse a una falta de fusión de la zona inferior de los conductos paramesonéfricos.

Es probable el aborto espontáneo o nacimiento prematuro, en estos se sugiere casos el cerclaje ó la metro plastia.

ÚTERO BICORNE:

Tiene su cavidad dividida en dos partes por un septo ó tabique, el cual puede ser  completo llegando al cérvix ó solamente alcanzar dos tercios, la mitad o un tercio de la longitud de la cavidad uterina.  Si el tabique llega al cérvix se le llama útero bicorne bicollis. Si no llega el tabique al cérvix se le llama útero bicorne unicollis con septo.

Según el tamaño del tabique, así serán los posibles problemas que pueda presentar en relación a una gestación.  Las posibilidades de aborto, ó de parto prematuro que puede presentar cualquier mujer con útero normal, se ven aumentadas por la presencia de este septo.

ÚTERO SEPTADO:

 Es la malformación uterina más frecuente, debido a una falla en la resorción del septo intermedio pudiendo originar duplicación completa o parcial de las cavidades uterinas sin duplicación de los cuernos uterinos.

Posiblemente debido a la pobre irrigación del septo uterino se asocia a un alto índice de abortos.

ÚTERO EN FORMA DE T:

Se presenta cuando el útero en vez de tener  la forma usual de pera, tiene forma de t. este caso se presenta en hijas de mujeres que han tomado dietilbestrol este es un estrógeno sintético que previene los abortos.

MALFORMACIONES UTERINAS ADQUIRIDAS

SÍNDROME DE ASHRMAN:

se da cuando las paredes uterinas están parcial o totalmente  adheridas por tejido cicatrizante. Esto puede ser el resultado de un raspado excesivo en un legrado.

Diagnóstico:

-  Especuloscopia

-  tacto vaginal combinado con palpación abdominal

-  Ultrasonografia

-  Histerosalpingografía

-  resonancia magnética

TRATAMIENTOS

TÉCNICAS DE STRASSMAN 

Se realiza una laparotomía realizando una incisión transfundica que llegue aproximadamente 2 cm. de cada cuerno, que se profundiza hasta alcanzar la cavidad uterina. Se realiza luego una sutura en varias capas convirtiendo la incisión originalmente transversal a un sentido antero posterior. Esta es indicada especialmente para úteros bicornes.

JONES Y JONES

En ella se realiza una laparotomía practicando una incisión en cuña a nivel del fondo que trascurra aproximadamente a 1 cm de la inserción tubárica y que se extienda medialmente hacia el ápex del septo, profundizándose hasta la cavidad uterina.

TECNICA DE TOMPKINS

Descrita en el año de 1907 por tompkins, en ella se realiza una laparotomía practicando luego una incisión sagital en los 2/3 anterior y posterior y el fondo uterino, separando en dos al septo.   Posteriormente se introduce una guía (sonda acanalada) a nivel del fondo a través de la incisión hacia el vértice del septo, y se resecan los dos hemiseptos.   El cierre se realiza en 2 planos, submucoso a puntos separados y seromuscular continuo con catgut crómico 0, iniciando caudalmente en ambas caras anterior y posterior hasta alcanzar el fondo uterino. Esta indicado en  útero septo o subseptos.

METROPLASTIA HISTEROSCÓPICA

Se encuentra indicada en los úteros septos y subseptos.   Puede realizarse o no con control laparoscópico.  El procedimiento se realiza en fase proliferativa precoz  lo cual permite una mejor evaluación de la cavidad uterina, además se indica profilaxis con antibioticoterapia de amplio espectro.   

La intervención consiste en realizar la sección del tabique que divide la cavidad uterina, la misma se puede realizar con tijeras, bisturí o con láser, iniciando en la porción distal del septo, a media distancia entre la pared anterior y posterior del útero, y se continua hacia el fondo uterino hasta que se observan las fibras musculares y se obtienen una cavidad distendida uniformemente.    En el post-operatorio se indica tratamiento hormonal con estrógenos y progestágenos.

MIOMAS

Los miomas son los tumores benignos. También son conocidos como fibromas, fibromiomas o Leiomiomas.

Etiología:

-  predisposición genética

-  estimulación hormonal (principalmente estrógeno).

-  Etnias

Existen,  cuatro tipos de mioma:

-  Miomas subserosos

ü  Miomas Intramurales

ü  Miomas submucosos

ü  Miomas pediculados

SÍNTOMAS 

Dependen de su localización, tamaño y cantidad

ü  metrorragia

ü  anemia.

ü  dismenorrea

ü  sensación de presión causada por el tamaño y peso de los miomas que presionan las estructuras adyacentes.

ü  dolor en la región lumbar, parte lateral del abdomen o piernas (los miomas pueden presionar los nervios que atraviesan el bajo vientre y las piernas).

ü  Dispareunia.

ü  presión en el sistema urinario, lo que provoca nicturia.

ü  presión en el intestino grueso, llevando al estreñimiento y a la retención de gases.

ü  aumento de volumen abdominal.

MIOMECTOMÍA

Es la extirpación quirúrgica de los miomas formados en el útero.

INDICACIONES PARA TRATAMIENTO AGRESIVO:

ü  hemorragias uterinas anormales.

ü  crecimiento rápido del mioma.

ü  crecimiento del mioma después de la menopausia.

ü  infertilidad.

ü  perdidas repetidas de embarazos.

ü  dolor y síntomas por compresión.

ü  síntomas y obstrucción de las vías urinarias.

ü  posibilidad de la neoplasia ovárica.

ü  anemia ferropénica secundaria a la perdida crónica de sangre.

TRATAMIENTO:

Las opciones para el tratamiento de los miomas incluyen: miomectomía, histerectomía, seguimiento conservador con exámenes seriados y hormonoterapia.

HISTERECTOMÍA:

 Es el procedimiento preferido si existe una probabilidad razonable de malignización de un mioma.

HORMONOTERAPIA:

 Consiste en aplicar protéstenos los cuales ejercen un efecto sobre el crecimiento tumoral los cuales reducen el tamaño global de un útero miomatoso.

PROTOCOLO

Posición: decúbito dorsal o supino

Anestesia: general

Incisión: mediana infraumbilical, pfannenstiel.

Instrumental:

ü  Canasta de laparotomia

ü  Separador de deaver

ü  valvas maleables

Elementos:

ü  paquete de ropa

ü  caucho de succión

ü  lápiz del electro

ü  compresas

Insumos:

ü  gasas

ü  apósitos

ü  guantes

ü  aseptojeringa.

Medicamentos:

ü  vasopresina

ü  xilocaina.

Equipos:

ü  maquina de anestesia

ü  unidad del electrocauterio

ü  equipo del succionador

Suturas:

Hoja de bisturi #20

Histerorrafia: catgut cromado o poliglactin 910 2/0, 0, 1 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm.

Peritonizar: catgut cromado 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm ó aguja de ½ circulo punta redonda de 25 mm, 0-1 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm.

Músculo: catgut cromado 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm.

Fascia: poliglactin 910 0, 1 poligluconato, acido poliglicolico, polidioxanona (sintéticos, absorbibles lentos) aguja de ½ circulo de 35 mm.

Tcs: catgut simple 2/0 de 1/ circulo punta redonda de 35 mm.

Piel: polímero de poliamida o polipropileno 2/0, 3/0 aguja recta cortante de 60 mm o 65 mm o aguja punta cortante de 3/8 de circulo de 24 o 26 mm.

TÉCNICA QUIRURGICA

1. asepsia, antisepsia

2. incidimos piel y Tcs con Mb 4 hoja 20 hasta visualizar la fascia de los músculos rectos anteriores.

3. se hace hemostasia con electro, seda o catgut simple # 2/0 con o sin aguja

4. colocamos separador de farabeuf para visualizar la fascia de los músculos rectos anterior a la cual le realizamos una ojal con mango de bisturí 4 hoja 20, se toma los bordes (repara) con pinza Kelly curva y se continua con tijera de metzembaum hacia arriba y abajo, algunos inciden con bisturí o electro.

5. Divulsionamos los músculos rectos anteriores.

6. con dos pinzas Kelly curva reparamos el peritoneo parietal, se secciona con Mb 4 hoja 20 y continuamos con tijera metzembaum, llegamos a cavidad.

7. se pasa compresas semihúmedas y el separador d balfour, deaver o valvas maleables (según el gusto del cirujano). para visualizar el contenido abdominal.

8. nota: a veces para evitar hemorragias excesivas colocar un torniquete en torno al segmento inferior del útero encima del lugar donde los vasos uterinos abordan éste órgano.

9. se visualiza el útero, se practica una incisión elíptica en la serosa del útero encima del tumor calculando la cantidad de serosa que debe eliminarse con Mb 4 hoja 20 se continua la incisión con tijera metzembaum y pinza de disección rusa o sin garra dejando expuesto el mioma.

10. el tumor es enucleado mediante disección roma y se va tomando con pinza allis o la colocación de varias suturas, en plena masa tumoral permitirá ejercer una tracción conveniente mientras se va enucleando el mioma.

11. a medida que se vaya enucleando el mioma se va suturando el miometrio con catgut cromado 1 ct1 y evitar la hemorragia.

12. después de realizar la aproximación del miometrio profundo (1º plano) se sutura la serosa con catgut cromado 0 ct1 se coloca  (2º plano).

nota: si se encuentran múltiples fibromas muy cerca entre sí y es necesario una miomectomía múltiple, se trata al máximo de enuclear todos a través de una sola incisión.

13. se retiran los separadores, compresas, se realiza recuento y

14. se cierran los siguientes planos:

Peritoneo: catgut cromado 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm ó aguja de ½ circulo punta redonda de 25 mm, 0-1 aguja de ½ circulo punta redonda de 35mm.

Músculo: catgut cromado 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm

Fascia: poliglactin 910 0, 1 poligluconato, acido poliglicolico, polidioxanona (sintéticos, absorbibles lentos) aguja de ½ circulo de 35 mm.

Tcs: catgut simple 2/0 de 1/ circulo punta redonda de 35 mm

Piel: polímero de poliamida o polipropileno 2/0, 3/0 aguja recta cortante de 60 mm o 65 mm o aguja punta cortante de 3/8 de circulo de 24 o 26 mm.

NOTA: la sutura a utilizar depende de la región donde se ubica el mioma y que zonas del útero se han comprometido.

                                                                                    

DIAGNOSTICO:

Se debe sospechar anomalías uterinas congénitas en las pacientes con antecedentes de aborto habitual, partos pretérmino a repetición y más raramente esterilidad primaria, dismenorrea y menorragia.

Los procedimientos diagnósticos utilizados son: la especuloscopía, tacto vaginal combinado con palpitación abdominal, ultrasonografía, histerosalpingografía, resonancia magnética, laparoscopía e histeroscopía. (7)

·         Especuloscopía

Con el espéculo se puede descubrir la presencia de un tabique vaginal o de doble cérvix. (7)

·         Tacto vaginal combinado con palpación abdominal

Por este procedimiento se puede sospechar la presencia de un útero unicorne cuando encontramos una desviación lateral de cuerpo uterino o un útero bicorne o didelfo cuando encontramos algo que nos parece dos cuerpos uterinos, desde luego esto necesita la confirmación por histerosalpingografía. (7)

·         Ultrasonografía

La ecografía abdominal, es una exploración complementaria no invasora que caracteriza las malformaciones congénitas uterinas, si bien nos puede servir para ver la configuración externa del útero y si existe una o dos cavidades uterinas, así como la forma de la cavidad o si ésta no existe, a veces presenta dificultad para la valoración del tejido intrauterino. El abordaje transvaginal (TV) permite visualizarlo con detalle, siempre que se realice el estudio en fase lútea, sustituyendo en ciertos casos a la histerosalpingografía, aunque en determinadas pacientes se la realice para el diagnóstico definitivo. Esta vía de exploración no debe realizarse en mujeres que aun no han iniciado su actividad sexual. (1,5)

Fig. 4 - Ecografía TV en donde se observa un útero normal. (9)

Fig. 5 - Utero bicorne variante bicollis. Ecografía TV en donde se observan dos cuerpos uterinos, con dos  cavidades  endometriales,  la de la izquierda presenta  reacción decidual debido a la presencia de embarazo. (9)

Fig. 6 - Ecografía transvaginal. Útero bicorne variante unicollis. En esta imagen se observan  dos  cuerpos uterinos  asimétricos, con dos  cavidades endometriales  que se  fusionan  en su extremo distal. ( )

Fig. 7 - Útero didelfo con tabique incompleto. Ecografía TV en donde se observan dos estructuras uterinas que impresionan de similar tamaño, aunque demuestran cierta  asimetría a nivel endometrial. (9)

Fig. 8 -  Útero bicorne variante unicollis. Ecografía TV en donde se observan  dos  cuerpos uterinos  asimétricos, con dos  cavidades endometriales  que se  fusionan  en su extremo distal. (9)

·         Histerosalpingografía

Es un método sensible y específico para el diagnostico de las malformaciones uterinas. Se realizan radiografías del útero y las trompas de Falopio tras la inyección de un medio de contraste  iodado a través del cuello uterino, el cual aporta  información además sobre la  permeabilidad de las  trompas.

Se indica en:

·         pacientes con abortos espontáneos recurrentes

·         antecedentes de parto prematuro sin explicación clara

·         retención placentaria

Este examen no debe realizarse en mujeres que tengan enfermedad pélvica inflamatoria (EIP), que experimenten sangrados vaginales sin causa aparente o que estén menstruando en el momento del examen.

Complicaciones:

·         Infección del endometrio (endometritis)

·         Infección de las trompas de Falopio (salpingitis)

·         Perforación del útero

·         Reacción alérgica al medio de contraste (1,2,7)

Fig. 9 - Útero normal. Histerosalpingografía en donde se observa  buen pasaje  de la sustancia de contraste a través del canal ístmico cervical (7)

Fig. 10 - Útero didelfo. Histerosalpingografía en donde se observan dos cavidades uterinas con marcada impronta en fondo uterino. (8)

Fig. 11 - Útero bicorne unicollis. Histerosalpingografía en donde se observa separación de 180º de ambos cuerpos uterinos. (9)

Fig. 12 - Útero bicorne bicollis . Histerosalpingografía realizada con doble cánula simultánea. Se evidencia separación de 180º  de ambos cuerpos uterinos. (7)

Fig. 13 - Útero unicorne derecho. Histerosalpingografía en donde se observa cavidad uterina  fusiforme con una única trompa de Falopio. (9)

·         Resonancia Magnética

Actualmente es el método de elección para el diagnostico de estas anomalías uterinas, ya que nos aporta información de las características externas e internas de las mismas. Permite valorar el diferente contraste de los tejidos a través de diferentes secuencias así como también obtención de imágenesmultiplanares. Con este estudio se puede planificar la terapéutica de las diferentes malformaciones, ya sean congénitas o adquiridas, y de patologías asociadas a las mismas.

Presenta la ventaja de ser una técnica no invasiva, de  elevada  sensibilidad y especificidad (100%), la desventaja es su elevado costo. (1,6)

Fig. 14 - Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.Resonancia magnética, corte axial T2, se observa  ausencia  de tejido vaginal entre vejiga y recto. (6)

Fig. 15 - Resonancia magnética corte sagital secuencia T2: se evidencia  septo vaginal transverso que  causa  dilatación proximal de vagina y el útero, observándose hematocolpos y hematómetra. (6)

Fig. 16 - Hipoplasia uterina Resonancia magnética, corte sagital T2, donde se  evidencia útero disminuido de tamaño pobremente  desarrollado, en  mujer de 18  años con amenorrea  primaria. (6)

Fig. 17 - Útero unicorne. Resonancia magnética, corte axial T2, donde se  evidencia útero unicorne izquierdo. (6)

Fig. 18 - Útero didelfo. Resonancia magnética, corte axial T2, donde se evidencia útero didelfo con dos cuellos. (6)

Fig. 19 - Útero bicorne. Resonancia magnética, corte axial T2, donde se evidencian dos cuerpos uterinos con un único cérvix, con marcada impronta en fondo uterino. (6)

Fig. 20 - Útero septado completo. Resonancia magnética, corte axial T2, donde se evidencia un útero septado con septo completo. El septo es delgado e hipointenso lo que indica su origen fibroso. (6)

·         Laparoscopía

Incrementó la exactitud de la histerosalpingografía y es esencial para distinguir un útero tabicado de uno bicorne. (7)

·         Histeroscopía

Es otro elemento diagnóstico de utilidad. Con ella se puede resecar los tabiques y adherencias intrauterinas. (7)

TRATAMIENTO

No todas las anomalías congénitas del útero tienen indicación de cirugía correctiva.

El útero didelfo en la mayoría de las veces no crea problemas clínicos de importancia. Son pacientes que generalmente llegan a término con sus embarazos e incluso pueden tener partos normales. Un problema que se podría presentar es que el cuerno donde no ocurrió el embarazo podría obstaculizar el descenso de la cabeza y terminar en cesárea.

El útero bicorne en muchas ocasiones no es causa de infertilidad. Este tipo de anomalía puede asociarse al fin del embarazo con presentaciones anómalas, situaciones transversas o traer complicaciones en el tercer período del trabajo de parto.

El útero con cuerno rudimentario que posee comunicación con la cavidad uterina es considerado peligroso para la vida de la paciente, porque si un embarazo se implanta en el cuerno rudimentario corre grave riesgo de presentar ruptura uterina al cabo de unos pocos meses de embarazo.

En las variantes intermedias como útero unicorne tabicado o subtabicado si llegan a ser causa de esterilidad o infertilidad, será necesario la metroplastia con un alto porcentaje de éxitos, con menor frecuencia también pueden necesitar corrección quirúrgica, las anomalías congénitas del útero que presentan complicaciones ginecológicas, trastornos menstruales como dismenorrea severa y menorragias que no responden al tratamiento médico conservador.

Las pacientes con anomalías congénitas del útero y que necesitan corrección quirúrgica son aquellas que presentan abortos habituales, partos pre-términos a repetición y en raras ocasiones esterilidad primaria, así como las que presentan las complicaciones ginecológicas antes mencionadas y en general en todas ellas las metroplastias tienen un alto porcentaje de éxito para corregir tales trastornos. (2, 3,7)