Laparoscopia

PRINCIPALES PIONEROS DE LA CIRUGIA LAPROSCOPICA

	KURT SEMM  Nace en Alemania. Ginecólogo de profesión e ingeniero de formación, contribuye de una manera muy notable al desarrollo de la Cirugía laparoscópica. Desde el año 1960, publica sus experiencias y las diferentes novedades y avances por él desarrollados. Da solución a problemas como: Presión abdominal: Diseña un insuflador que registra la presión del gas intraabdominal y mide el flujo de inyección. En 1964 monta externamente la fuente de luz fría. Además de una mejor visión, elimina el riesgo de quemaduras por el calor de las fuentes anteriores. Diez años después introduce al cable de fibra óptica en uso en nuestros días. Desarrolla un sistema de irrigación y aspiración para lavado de cavidades. Instrumento para realizar suturas con nudo prefabricado. El año 1978 describe la técnica del nudo extracorpóreo. En 1988 desarrolla un simulador para practicas en Cirugía laparoscópica. Diseño de numerosos instrumentos de corte y disección. K. Semm no solo mejora técnicas quirúrgicas ya conocidas, en especial en el área de la ginecología, sino que realiza nuevas procedimientos. El año 1982, realiza la primera apendicectomía laparoscópica. Por último, aunque no lo menos importante, enseña sus técnicas especialmente en Europa y EE.UU. Según sus publicaciones, en el decenio de 1980 realiza el 75% de los procedimientos por vía laparoscópica.
	Henk de Kok. Holandés. Cirujano general dedicado a la cirugía laparoscópica. Comenzó a realizar cirugía laparoscópica en 1971 como un arma más en su arsenal terapéutico. Después de unos pocos años usando la laparoscopia únicamente para fines diagnósticos, comenzó a realizar pequeñas intervenciones laparoscópicas. El Dr. de Kok es el inventor de una técnica para la apendicectomía laparoscópica. En 1.977 publicó un artículo presentando los resultados de sus 30 primeros casos. Esta publicación fue seguida de muchas otras entre 1.983 y 1.992. Delivered several papers in various conferences, most notably the International Laparoscopy Congress in Miami, USA, (Feb 1981) to popularise the use of laparoscopy in surgical practice. By 1995 50% of his operations were done laparoscopically.
	H. M. Hasson.  El año 1971, desarrolla una técnica para realizar el neumoperitoneo. Diseña un trocar especial que introduce en el abdomen a través de una incisión de pocos cm. Este trocar esta dotado de una vaina en forma de tapón que impide la perdida de aire de neumoperitoneo. Su técnica se emplea en al actualidad. El año 1971, Jordan M. Phillis, funda la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas. El año 1980, en Inglaterra, Patrick Steptoe, realiza y recomienda que las operaciones laparoscópicas, se realicen en los quirófanos y en condiciones de rigurosa asépsia. El año 1981, el sistema de formación de especialistas en ginecología y obstetricia americano, The American Board of Obstetrics and Gynecology, adapta sus programas para que el residente se forme en Cirugía laparoscópica. El año 1982, Se introduce la Videocámara.

LAPAROSCOPIA

El termino laparoscopio viene del griego laparoflanco que significa costado, examinar.

La laparoscopia es un procedimiento que permite que el cirujano visualice los órganos del abdomen, como intestinos, estómago y vesícula biliar, y en mujeres los órganos pélvicos, como los ovarios  y en algunos casos practique una intervención quirúrgica en dichos órganos.

La laparoscopia es una  técnica diagnóstica y terapéutica basada en sistemas de visión y manipulación especiales introducidos en la cavidad abdominal a través de incisiones puntiforme.

Para fines diagnósticos el laparoscopio consta de un tubo que se introduce por un orificio puntiforme en la cavidad abdominal. El tubo incluye un sistema de iluminación con fuente de luz fría (mediante sistemas de fibra óptica), instrumentos ópticos para visualización y grabación de imágenes, conducto para insuflar gas inerte (co2, nitrógeno) y distender la cavidad facilitando la visión, sistemas de lavado y aspiración y vías instrumentales. Permite la visualización y diagnóstico de patología abdominal sin necesidad de laparotomía (apertura quirúrgica de la cavidad abdominal). Cuando se realiza con fines terapéuticos se añaden instrumentos especiales para desarrollar técnicas quirúrgicas por incisiones mínimas. La diversidad de instrumentos puede variar según los procedimientos, incluyendo bisturís, tijeras, pinzas, hemostáticas (para coagular vasos), bisturí eléctrico o bisturí láser.

Sus indicaciones están en plena expansión. en cirugía del aparato digestivo se emplea para toma de biopsias, drenaje de abscesos, diagnóstico de tumores o colecistectomía. en ginecología y obstetricia sirve para realizar ligadura de trompas, tratamiento de quistes ováricos, técnicas de fecundación in vitro, resección de embarazos ectópicos e incluso histerectomías.
http://youtu.be/yIBJcxGbL8w

EQUIPO DE VIDEO LAPAROSCOPIO O TORRE DE LAPAROSCOPIA

                

Para la video laparoscopia es necesario un lente o laparoscopio, video cámara, fuente de iluminación, monitor o pantalla cables de luz, insuflador de dióxido de carbono co₂  unidad de aspiración e irrigación, unidad de electrocoagulación y un estabilizador de energía.

El éxito de un procedimiento y la seguridad del paciente dependen del uso apropiado y del conocimiento de las posibilidades y limitaciones de esta nueva tecnología.

- laparoscopio o lente: son llamados endoscopios, son unos tubos de metal con una doble camisa que se adosa a uno de los lados o se dispone a formar concéntricas tiene un canal central y uno exterior.

La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de una lente de aumento variable de 18x o 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video. Existen distintos tipos de ópticas o laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan. La óptica más utilizada es la de 10 mm y de 0º que proporciona una visión de tipo terminal, similar a la del ojo humano. Sin embargo, en ocasiones puede ser de utilidad disponer de una óptica de 30º, la cual proporciona un ángulo de visión que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la anterior.

De igual forma es útil disponer de una óptica de 5 mm, que permite explorar la cavidad abdominal en pacientes que tienen cirugía previa en el hemiabdomen superior. En esta circunstancia, la óptica puede ser introducida a través de un trocar de 5 mm en una posición alterna en la cual puedan no existir adherencias, esto permitirá eventualmente la introducción del trocar umbilical bajo visión directa.

Canal central es para el sistema óptico aquí se ubica:

-una lente convexa: o punta en laparoscopio que determina el ángulo de la visión del instrumento.

- cilindro de cristal: en sus extremos tienes una lente convexa separada por pequeñas camisas de metal de pared muy fina y una lente para el enfoque que es protegido por el ocular.

-un canal exterior: donde se colocan las fibras de cristal ordenadas y unidades en el extremo superior, sé angulan en 90° para recibir la luz que sale de la fuente por el cable.

Video cámara

Es un elemento fundamental que permite aplicar las imágenes permitiendo la realización del procedimiento con mayor efectividad y eficacia.  la resolución de la cámara viene definida por una básica de imagen y por la línea de posición generados por chips.

La video cámara más sofisticada ofrece imágenes de gran claridad, las cámaras también pueden ofrecer imágenes tridimensionales, pero por sus altos costos no se ha conseguido su uso generalizado, son de fácil manejo, bajo peso, impermeables, permite la esterilización en autoclave y soluciones esterilizantes.

Fuente de luz fría
Los procedimientos laparoscópicos terapéuticos requieren de una intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de luz fría storz modelo 450 v es la más utilizada. Puede ser controlada en forma manual o automática. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a los requerimientos del procedimiento. Es interesante destacar que la regulación automática de la intensidad de la luz depende entre otros actores como el diámetro de la óptica utilizada. Cuando se usan laparoscopios de pequeño diámetro (5 mm) puede producirse una sobre iluminación de las estructuras, pese a la regulación automática, lo que se traduce en un brillo exagerado en el monitor lo cual dificulta la visión. en esta circunstancia puede disminuirse de forma manual la intensidad luminosa. Análogamente si la luminosidad básica no es suficiente, esta puede aumentarse a voluntad, pulsando la tecla correspondiente.

Fibra óptica

La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óptica a través de la fibra óptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituido por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. la transmisión luminosa en un conductor de este tipo es prácticamente homogénea para todas las longitudes de onda de la luz visible, sin embargo, ésta disminuye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono más cálido, este efecto físico se pone de manifiesto en forma más evidente al aumentar la longitud de estos conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta. Por fenómenos físicos de absorción y de radiación incidente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 metros de longitud, es de aproximadamente un tercio de la luz incidente inicial. Ello hace que la capacidad luminosa de la fuente de luz fría sea determinante para una visualización óptima. Importante es destacar el hecho que éstos conductores transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras.

Monitor

Reciben directamente la señal copiada por la cámara tiene más resoluciones que un televisor convencional 450 líneas de resolución, a fin de que la imagen conserve sus colores y nitidez próxima a la visión directa, el excesivo brillo a las pantallas se regulan y controlan mejor si se disminuye la iluminación general del salón.

Neumoperitoneo

Se define como la presencia de gas dentro de la cavidad peritoneal.

La vía de entrada de la aguja para el neumoperitoneo y del trocar del laparoscopio es el reborde inferior del ombligo la que solo varía por problemas anatómicos o cicatrices. se introduce de pues de incidir con el bisturí para facilitar su paso. es preferible introducir la aguja de veress en el abdomen sin elevarlo, para no distorsionar los planos anatómicos y poder percibir claramente cuando son atravesados la aponeurosis y el peritoneo.

Resulta muy peligroso por ser avascular y el Tcs es más delgado.  es importante que la introducción de la aguja se haga bien vertical para que no quede en el espesor de la pared.

Elección del gas

En la laparoscopia se han utilizado 5 gases diferentes para el neumoperitoneo: dióxido de carbono (co₂) oxido nitroso (n₂o), aire, oxígeno (o₂) y nitrógeno (n.)

Esta variedad de gases se da porque ninguno reúne las características que deben tener el que se considera ideal los cuales son: no tóxico, rápida solubilidad en la sangre, no inflamable, fácil difusión en los pulmones, incolora y económica.

Insuflador

El insuflador es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente co2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa fundamental en la cirugía Laparoscópica ya que proporciona el campo operatorio. El insuflador debe estar provisto de una fuente de co2, idealmente un balón de 35 kg. Que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonomía de uso. El aparato se conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de veress. Existen distintos modelos de insufladores, cuyas diferencias básicamente tienen relación con su distinta capacidad de inyección de co2 por minuto. Las características comunes más relevantes de ellos son:

a) permitir preestablecer la presión intraabdominal a la cual se desea

Trabajar (12 - 15 mm)

b) la inyección de co2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensión brusca de la cavidad abdominal. Es de interés destacar que, durante la fase de creación del neumoperitoneo, rara vez se logran flujos de co2 mayores de 2.4 litros/minuto, dado que es función del diámetro de la aguja de veress y no de la capacidad real de insuflación del equipo.

c) mantener constante la presión intraabdominal durante todo el procedimiento, compensando fugas de co2 que se producen por diversas razones técnicas durante la cirugía. Probablemente la característica más importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida, siendo capaz de activar una válvula de seguridad al aumentar la presión sobre los niveles prefijados. También están dotados de un sistema de alarma acústica que se activa cuando el aparato sensa una presión mayor. El insuflador proporciona información dinámica y constante en lectores digitales sobre la presión abdominal, flujo de co2 entregado y volumen total de gas utilizado. Dadas las características de las unidades que conforman el equipo de video cirugía es recomendable su instalación en un mueble o rack dotado de un sistema de rodado que permita trasladarlo en forma suave. Este mueble debe estar provisto de una instalación eléctrica dotada de una caja múltiple, protegida con un estabilizador de tensión. Ello permite conectar todas las unidades a dicha caja, de la cual sale sólo el cable que se conecta a la red eléctrica central. El mueble puede ser abierto o cerrado, en cuyo caso debe estar provisto de una puerta posterior que permita un acceso fácil a las conexiones. Debe ser ventilado y/o provisto de un electro ventilador cuya conexión eléctrica debe ser independiente de la del equipo.

Aguja de veress

Consiste en una cánula de doble cañón que posee un tubo anterior romo, con un orificio lateral para el paso del gas.  El cañón externo de punta afilada es más corto y usado para atravesar la aponeurosis, el interno romo y con el orificio lateral se usa para perforar peritoneo.  Viene en calibre de 2.1mm el más usado en su sección 2.5 mm. Mayor sección y 1.7mm menor sección en pacientes obesos más largas 2.0 mm.

Prueba de plumer

Se aplica solución salina al pabellón de la aguja de veress.  si la solución desaparece dentro de la aguja a causa de la presión negativa intraabdominal está en cavidad peritoneal. Se toma una jeringa se llena de 20 cc de solución salina, se inyecta y se aspira con la misma jeringa si la solución retorna a la jeringa la punta de la aguja está en posición extraperitoneal. observación del gas registrado en el aparato del neumoperitoneo con una aguja espinal # 17 se introduce por la aguja de veress a medida que ésta entra en la cavidad la presión será más o menos 10 mm hg si es menor de 15 mm hg hay obstrucción al flujo del gas.

- unidad de aspiración e irrigación: va conectado a la unidad central con una válvula doble que permite por un lado la entrada de solución salina de alta presión (750mm hg) con el objetivo de facilitar la disección de planos líquidos y por otro lado una conexión al equipo de aspiración central el cual aspira los líquidos que se encuentran en el sitio de trabajo y que interrumpan la visualidad del campo quirúrgico.

-  unidad de electrocoagulación: es necesario contar con una fuente de energía que permita corte, coagulación, hemostasia durante el procedimiento, para esto se realiza bipolar y monopolar de alta frecuencia con sus respectivas placas y polos de tierra.  la fase bipolar con energía de corte en alta frecuencia permite una adecuada hemostasia por disección de tejidos y formación de coagula firme.

La fase monopolar con energía de corte de alta frecuencia en cambio, nos permite cortar teniendo en cuenta con la prolongación de la energía lateral y profundidad. Entre los más utilizados encontramos actualmente el bisturí armónico que es gran innovación que actúa sin quemar los tejidos, respetándolos al máximo, y con total seguridad, utilizado en cirugía de hígado, estomago, esófago, bazo. En cirugía general, y también en ginecología, cirugía torácica, urología, traumatología, cirugía cardiaca. Representa uno de las mayores mejoras en tecnología quirúrgica de los últimos 25 años

                                          Bipolar                               monopolar

             

-  El estabilizador de energía: permite mantener la energía necesaria durante el procedimiento con los respectivos polos a tierra para evitar, corto circuitos que puedan afectar directamente al paciente como quemaduras.

Trocares

    

Mejor llamadas cánulas de laparoscopio atraviesan la pared abdominal y permite la introducción de instrumentos en la calidad peritoneal con distintos grosores y con las características de utilizar un sistema de cierre que no permite fuga de gases mientras que el instrumento se encuentra en su interior las más frecuentes son de 5-10mm pero existen de 2 a 18mm de diámetro.

Existen trocares no desechables (metálicos) y desechables. Entre los primeros los hay provistos de una válvula de pistón, similar al de una trompeta. Su uso requiere de manipulación bimanual del operador para abrir la válvula apretando el pistón y desplazar el instrumento. Existen también otros con válvula multifuncional tipo bisagra que son más fáciles de maniobrar. Ellos pueden ser de punta cónica o piramidal.

Los trocares desechables están provistos de un dispositivo plástico de seguridad que se acciona en el momento que la punta piramidal del mandril metálico atraviesa el peritoneo cubriéndola. Poseen un doble sistema valvular que es movilizado al introducir el instrumento, acción que puede realizarse con una mano. Algunos están provistos además, en su parte proximal, de un sistema de hilo que permite sujetarlo a la piel evitando su desplazamiento. Los trocares pueden ser de 5,10, 12,22 y 33 mm de diámetro interno, requiriendo los más grandes de un reductor o convertidor para utilizar a través de ellos instrumentos de 5 mm sin pérdida de co2.

Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introducción de los instrumentos sin perder la presión de co2 del neumoperitoneo.

Instrumental laparoscopio especifico

-  pinzas: vienes en presentación de 5mm, los tipos de pinzas que encontramos son:

Pinzas Meriland

Pinzas Grasper

Pinzas caimán o cocodrilo                           

Pinzas babcock                                         

Pinzas allix

Pinzas anudadoras

Pinzas para biopsia

Morceradores

Manipulador

Reductores de trocares 

Cánula de irrigación y succión

Trocar de 10mm: introducir lente o laparoscopio

Trocar de 5mm: introducir el instrumenta

Trocar Hasson: para pacientes con antecedentes de cirugía o adherencia.

ü  Tijeras

Curvas y rectas

ü  Coaguladores

Botón y paleta

Asa de coagulación y corte.

Pinzas atraumática

Tijeras

Porta aguja para sutura laparoscopia

Pinza aprehensión

MONTAJE Y PROTOCOLO

Posición: decúbito supino. Piernas extendidas, en abducción y sujetas a pierneras bajas, con el fin de que el muslo no interfiera en el área de giro de las pinzas.  Se ajustará hombrera, para la colocación posterior de la paciente en posición trendelemburg.

Mesa de quirófano en posición baja, para que el cirujano trabaje con los hombros relajados y disminuya la fatiga. La torre de laparoscopia se coloca en la prolongación del eje de la pierna derecha de la paciente. El bisturí eléctrico a la izquierda.

El sistema de aspiración- irrigación a la izquierda y en la cabecera. Los pedales del bisturí, en el suelo y cerca del pie derecho del cirujano.

PROCEDIMIENTO

Una vez colocado el campo quirúrgico, se procede a la conexión del aparataje al instrumental estéril. La enfermera circulante se ocupa de:

Tubo para co2, su extremo distal es dado a la para su conexión al insuflador de gas. Cable de luz fría, su extremo distal, la instrumentadora lo adaptará a la fuente de luz. Cámara, la instrumentadora pasará su extremo proximal, a través de la funda estéril que sostiene el ayudante.

Así también, conecta el cable de corriente monopolar al bisturí eléctrico y el sistema de aspiración, irrigación a vacío y a bolsas de suero respectivamente.

El instrumentado, coloca sobre su mesa estéril, el instrumental necesario y ordenado por pasos (de derecha a izquierda): bisturí, para incisiones abdominales.

-  aguja de Verres para neumoperitoneo

-  jeringa de 10cc para comprobar ubicación de la aguja.

-  trócar de 10mm para entrada de laparoscopio.

-  trócar de 5mm para instrumental intraabdominal.

-  trócares de 10 y 5mm para las otras incisiones.

-  instrumental de laparoscopia de un solo uso, necesario para esa intervención.

-  set de laparoscopia. 

-  suturas y gasas.

-  igualmente tendrá a su alcance el equipo de laparotomía, por si se quiere continuar la intervención por abordaje convencional.

Suturas

-  suturas mecánicas : grapadoras y clips de ligadura que acortan intervenciones, hacen posibles tratamientos curativos en patologías graves y, sobre todo, aseguran una más rápida recuperación de los pacientes. entre ellas encontramos grapadoras circulares, lineales, cortadoras, de piel, fascia y clips.

las técnicas de sutura intracorpórea requieren de un portaagujas de 3 o 5 mm en el cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de hockey, que se introduce a través del trocar de 10 mm provisto de un reductor adecuado.

ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN DEL EQUIPO LAPAROSCOPIA

Es recomendable la esterilización rutinaria de los equipos de laparoscopia en oxido de etileno, para así evitar problemas asociados y prolongar la vida útil. Cuando no se cuente con oxido de etileno (stevack), con plasma, peróxido de hidrogeno (sterrad). Una vez esterilizados los materiales en oxido de etileno, es necesario someterlos al proceso de aireación, la que consiste en dejarlos en reposo para que el gas incorporado salga de ellos. Se requiere 24 horas de ventilación para poder ser utilizado.

LAVADO ULTRASÓNICO:

El lavado ultrasónico se realiza en una máquina automática, la que a través de vibraciones ultrasónicas desprende las materias orgánicas. el lavado ultrasónico requiere el uso de bandejas perforadas en las cuales se depositará el instrumental, teniendo la precaución de colocarlas abiertas, desarmadas, evitando las sombras y el roce entre sí.

CUIDADOS DE LAPAROSCOPIO

-  antes de utilizarlo revisarlo que no esté dañado.

-  calentar el laparoscopio a 40-45°c para que al penetrar el organismo con una temperatura media de 36 a 37°c. 

-  cuando el laparoscopio tiene sangre fijada se sumerge la punta en agua estéril

-  los laparoscopios son frágiles y los lentes se fracturan con golpes muy ligeros.

VENTAJAS:
-  menor dolor posterior a la cirugía: permite a los pacientes levantarse y caminar a las pocas horas de la cirugía.

-  menor tasa de infección de la herida operatoria: tejidos delicados internos del cuerpo no son expuestos al aire ambiental, a diferencia de la cirugía abierta. además, la video-magnificación permite manejarlos en forma más precisa y delicada, protegiendo órganos vitales.

DESVENTAJAS:

-  costo de los equipos.

-  entrenamiento del cirujano: incluso cirujanos brillantes en cirugía abierta, deben realizar entrenamientos especiales para transferir sus habilidades quirúrgicas a la laparoscopía. la necesidad de entrenamiento especial se debe a que dejan un territorio familiar tridimensional del campo operatorio por uno bidimensional de un monitor plano. el cambio es crítico y requiere entrenamiento especial y práctica.